Hemorragia Intracerebral Espontánea del Hipertenso (HIC)
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Hemorragia Intracerebral Espontánea del Hipertenso (HIC). Es una colección de sangre dentro del parénquima cerebral producida por una rotura vascular espontánea, no traumática. Puede estar totalmente localizada en el interior del tejido cerebral o abrirse a los ventrículos cerebrales o al espacio subaracnoideo.
Sumario
Epidemiología
La HIC representa entre el 10 y el 15 % del total de las enfermedades cerebrovasculares. La incidencia aumenta con la edad. Es más frecuente después de los 55 años y en sujetos de raza negra o japoneses, en los que la incidencia se duplica con respecto al resto de la población. La mitad de los pacientes fallecen en las primeras 48 h, y la mortalidad al año y a los 5 años es de 42 y 27 %, respectivamente. Se conoce que la presencia de los alelos ε2 y ε4 en genes que codifican para la apolipoproteína E están asociados a un riesgo 3 veces mayor de recidiva de la hemorragia después de un sangrado inicial, con un índice de mortalidad a los 30 d entre 35 y 52 %. De manera similar al ictus isquémico la admisión en unidades de ictus disminuye la mortalidad del 69 al 52 %.
Factores de riesgo
Aproximadamente el 60 al 70 % de los casos pueden ser atribuidos a la HTA. La hipertensión sistodiastólica implica un riesgo más elevado de HIC, seguido de la elevación aislada de la presión sistólica. La HIC hipertensiva se localiza en estructuras irrigadas por arterias perforantes con cambios de arteriolosclerosis (arteria recurrente de Heubner, lenticuloestriadas, talamogeniculadas). Las localizaciones más comunes son en los ganglios básales (putamen y cápsula interna en 40 a 50 %), lobar 15 a 25 %, talámica 10 a 20 %, núcleo caudado 8 %, puente 8 % y cerebelo 8 %.
El alcohol y el tabaquismo son igualmente factores de riesgo controlables y la diabetes mellitus es un factor de riesgo adicional, pero no está bien establecido si el control de la glucemia permite disminuir el riesgo de hemorragia.
El tratamiento con anticoagulantes incrementa el riesgo de HIC de 7 a 10 veces. La asociación de un antiagregante plaquetario y de un fármaco antivitamina K duplica el riesgo de HIC, y si la dosis de aspirina es superior a 1 225 mg semanales el riesgo se triplica. Las HIC por anticoagulantes ocasionan una mortalidad superior a la hipertensiva y es dependiente de la dosis de la droga antivitamina K. La complicación más grave de la trombólisis endovenosa en un ictus isquémico es la HIC. Su incidencia varía de 6 a 11 % según el protocolo empleado. Estas hemorragias son más voluminosas, graves y mortales, o producen grados de morbilidad más intensos.
La forma esporádica de la angiopatía cerebral amiloidea es la causa del 5-10 % de las HIC espontáneas en el anciano. Desde el punto de vista patológico se caracteriza por el depósito de material amiloide en las capas medias y adventicias de las arterias corticales y piales de mediano y pequeño calibre. El diagnóstico es neuropatológico, pero la sospecha clínica se establece en presencia de hemorragias subcorticales, con frecuencia múltiples y recidivantes, en ancianos normotensos con deterioro cognitivo y leucoaraiosis en la tomografía axial computarizada (TAC).
Pronóstico
Los 3 factores asociados a mal pronóstico son el aumento de volumen del hematoma, la presencia de sangre ventricular y el estado de conciencia. En sujetos alcohólicos o ancianos, la atrofia cerebral les permite tolerar hemorragias relativamente importantes, sin embargo en jóvenes ocurre lo inverso. Contrario a lo aceptado durante años, el volumen de la HIC aumenta más del 33 % en las 3 primeras horas, después de su presentación. El resangrado es raro después de las primeras 24 h.
Cuadro Clínico
La hemorragia intracerebral es el tipo de AVE más grave, elevándose su mortalidad hasta un 60 %. En el 80_90 % de los pacientes se recoge el antecedente de hipertensión arterial, así como la presencia de otros factores de riesgo.
La hemorragia aumenta mucho de volumen por sí misma y por el severo edema que produce, caracterizándose por una lesión expansiva que progresa, aumentando la presión intracraneana con formación de hernias encefálicas que comprimen y distorsionan las estructuras del tronco encefálico y provocan la muerte.
El síndrome clínico se manifiesta por:
- Enfermo con antecedentes de hipertensión arterial.
- Cefalea súbita.
- Inconsciencia.
- Vómitos.
- Déficit neurológico focal inmediato según sitio de hemorragia.
- Trastornos respiratorios y cardiacos.
- Rigidez de nuca.
- LCR hemorrágico.
Complicaciones
Las complicaciones, son más frecuentes y graves que en el infarto cerebral.
Investigaciones
La punción lumbar muestra un LCR hipertenso y hemorrágico, y junto con el cuadro clínico, confirma el diagnostico. Hay que señalar que la punción lumbar puede ser peligrosa cuando los pacientes tienen hipertensión intracraneana porque pueden provocar un “enclavamiento” de las hernias encefálica y agravar extraordinariamente el estado neurológico.
La TAC es muy importante pues puede ofrecer de inmediato el diagnóstico de hemorragia más otras lesiones secundarias del encéfalo (edema, desplazamiento de estructura, sangre intraventricular, hidrocefalia aguda, etc.).
Tratamiento
Los principios generales del tratamiento son los referidos en el infarto cerebral. En la HIC la medida más importante es el control de la presión intracraneana que se eleva severamente en todos estos pacientes, siendo responsable de las alteraciones de conciencia, depresión respiratoria y trastornos cardiovasculares.
En los pacientes en coma se aconseja la intubación inmediata para garantizar la ventilación. La hiperventilación para bajar la PCO2 rápidamente, entre 20_25 mm Hg, garantiza una disminución inmediata del volumen sanguíneo cerebral y por lo tanto de la presión intracraneana. Este método es efectivo por 2_ 4 horas. Se aconseja indicar de inmediato Manitol al 20 % en forma de bolo, o furosemida. En el tema de “Síndrome de Hipertensión Intracraneana” se aprecia más detalladamente el tratamiento de esta complicación.
Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería son esenciales en la atención de estos pacientes tanto por las alteraciones neurológicas como por las complicaciones. La vigilancia continúan de: conciencia, respiración, pupilas y motilidad son muy importantes y sus variaciones hacia la mejoría o empeoramiento deben ser registradas y comunicadas frecuentemente al médico de asistencia; las demás medidas de enfermería están señaladas en este tema.
Fuente
- Artículo sobre Hemorragia Intracerebral Espontánea del Hipertenso (HIC). Disponible en el sitio web:Bvs.sld.
- Artículo sobre Hemorragia Intracerebral Espontánea del Hipertenso (HIC). Disponible en el sitio web:Cuidados-Intensivos-Sedar.
- Artículo sobre Hemorragia Intracerebral Espontánea del Hipertenso (HIC). Disponible en el sitio web:Scielo.
- Dr. Negrin Villavicencio, José A., y coautores principales. Texto para la especialización de enfermería en cuidados intensivos. Tomo III Editorial Pueblo y Educación 1990.
