Lepra tubercoloide
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Lepra tubercoloide. La lepra es una enfermedad transmisible de evolución crónica que afecta fundamentalmente la piel y los nervios periféricos, pero también puede lesionar otros órganos.
Sumario
Características
Sus características son clínicas, bacteriología, inmunología, histopatología.
Clínicas
La lesión clásica es una placa grande, eritematosa, con su borde externo bien definido, generalmente únicas o pocas en número, se acompaña de anestesia marcada, en la vecindad de la lesión, a la palpación, se encuentra un nervio periférico engrosado.
Bacteriología
La bacteriología es negativa.
Inmunología
La reacción de la lepromina es positiva.
Histopatología
Granuloma de célula epitelioides con gran cantidad de linfocitos y células gigantes.
Exámenes complementarios
Los exámenes complementarios consisten en Baciloscopía, histopatología, prueba de la lepromina y prueba de histamina.
Baciloscopía
Este exámen consiste en la búsqueda de bacilos acidoalcoholresistentes, se toman muestras de los pabellones auriculares, la piel del codo, y las lesiones cutáneas, esta investigación se hace sistemáticamente a todos los enfermos de lepra.
Histopatología
En este exámen se realiza la biopsia de una lesión cutánea, es un procedimiento útil para el diagnóstico y clasificación del caso.
Prueba de la lepromina
Es una prueba intradérmica empleada para determinar la reactividad de una persona al Mycobacterium leprae y sirve como criterio para la clasificación de los casos, la lectura de la prueba se realiza a los 21 días. En los enfermos de lepra una reacción positiva indica que el paciente se defiende bien frente a la enfermedad, y en el pronóstico es bueno. Una reacción negativa indica mal pronóstico y que el enfermo se defiende mal de la infección contraída. En las personas sanas una reacción positiva indica poca susceptibilidad para adquirir la enfermedad y una reacción negativa indica susceptibilidad para adquirir la enfermedad.
Prueba de histamina
Esta prueba consiste en una inyección intradérmica de 0,1 mililitro de una solución de histamina al 1 X 1 000 determina la llamada triple respuesta de Lewis, que consiste en eritema inicial, eritema reflejo secundario y pápula edematosa. El resultado de la prueba es normal cuando la tríada se presenta en su totalidad y morboso cuando falta el eritema reflejo secundario; esto indica que hay lesión de las terminaciones nerviosas.
Diagnóstico
Ante un paciente con lesiones cutáneas maculosas, nodulares o placas infiltradas, con trastornos de la sensibilidad, debe pensarse en el diagnóstico de lepra.
La exploración de la piel debe ser cuidadosa y completa, las lesiones cutáneas que deberán investigarse son: manchas hipocrómicas y eritematosas, placas infiltradas, nódulos, lesiones ictiosiformes,úlceras; en estos casos se procederá a explorar la sensibilidad térmica, dolorosa y táctil en las áreas afectadas.
Se debe investigar el engrosamiento de los troncos nerviosos, frecuentemente afectados, como: el cubital, mediano, rama auricular del plexo cervical superficial, ciático poplíteo externo y el tibial posterior.
La procedencia del paciente, es un dato importante, puesto que hay zonas del país donde la lepra es endémica, es decir, donde existen focos leprógenos bien definidos, debe hacerse al paciente un interrogatorio orientado hacia los contactos familiares, se deben usar algunas pruebas auxiliares que ayuden a confirmar y a clasificar el caso, estos exámenes auxiliares son en primer lugar la baciloscopia, la histopatología y la prueba de la lepromina, en el mismo orden.
Diagnóstico diferencial
La lepra puede confundirse con numerosas afecciones cutáneas, las máculas hipocrómicas de la lepra indeterminada pueden causar problemas de difícil diagnóstico, las enfermedades dérmicas que se deben descartar son: vitíligo, nevos acrómicos, pitiriasis versicolor acrominante, pitiriasis alba, dermatitis seborreica hipocromiante o hipocromías poslesionales.
En las etapas iniciales de la lepra lepramatosa debe establecerse el diagnóstico diferencial con la urticaria, erupciones por drogas, sífilis secundaria y lupus eritematoso sitémico, en las formas avanzadas con la micosis fungoide, pelagra, ictiosis, neurofibromatosis, xantoma tuberoso.
Las dermatosis que pueden confundirse con la lepra tuberculoide son la dermatomicosis, pitiriasis rosada, psoriasis, granuloma anular, dermatitis seborreica, sarcoidosis; lupus eritematoso fijo discoide. Con la lepra dimorfa hay que descartar la erisipela. También hay que hacer el diagnóstico diferencial con afecciones neurológicas tales como la polineuritis, siringomielia, neuralgia parestésica, esclerosis lateral amiotrófica, neuritis intersticial hipertrófica, aeropatía ulceromultilante y mononeuritis de origen traumático.
Evolución y pronóstico
Los casos indeterminados pueden permanecer como tales o cambiar hacia los tipos lepromatoso o tuberculoide del espectro, lo que dependerá de la respuesta inmune del paciente, los casos dimorfos también son inestables y pueden cambiar en el espectro, los tipos lepromatoso y tuberculoides son estables y permanecen como tales.
La enfermedad evoluciona hacia la curación con la aplicación de un tratamiento adecuado, la eficacia de las nuevas medicaciones ha cambiado en un sentido favorable el pronóstico de esta enfermedad.
Reacción de la lepra
Durante la evolución de la lepra pueden presentarse períodos en los cuales las lesiones existentes se hacen más prominentes y pueden aparecer algunos elementos nuevos con aspectos clínicos de agudización, son los fenómenos agudos que con frecuencia interrumpen el curso crónico de la lepra. Comprende dos tipos: el sistema nudoso leproso y la reacción de reversión, cuando se presentan estas reacciones el paciente debe ser hopitalizado.
Tratamiento
En el programa de control vigente, el tratamiento se realiza sobre la base de dos fases diferentes:
Fase de ataque
Se indicará Rifampicina (tabletas de 300 miligramos) con los siguientes esquemas:
- Adultos: 600 miligramos diarios administrados de una sola vez en todas las formas clínica de la enfermedad, durante seis meses a los enfermos con baciloscopia positiva y tres meses cuando la baciloscopia es negativa.
- Niños: 20 miligramos/ kilogramos de peso, que no sobrepasen los 600 miligramos diarios en todas las formas clínicas y por iguales períodos que en los adultos.
Fase de consolidación
- Adultos: hansolar 225 miligramos (1,5 mililitros ) en todas las formas clínicas de la enfermedad, comenzando al finalizar la fase de ataque y hasta el alta definitiva del enfermo.
- Niños: hansolar 150 miligramos (1 mililitros ) 1 vez cada dos meses en todas las formas clínicas hasta los 12 años de edad.
Sin embargo, teniendo en cuenta lo señalado anteriormente con respecto a la posibilidad de resistencia con la monoterapía, se ha recomendado el siguiente esquema de tratamiento:
Pacientes multibacilares
- Fase de ataque (6 meses):
- Rifampicina: 600 miligramos diarios durante 30 días y 600 miligramos una vez al mes hasta completar los 6 meses.
- Clofazimina: 50 miligramos diarios.
- Dapsone: 100 miligramos diarios.
Fase de consolidación
Durará hasta la negativización bacteriológica y nunca se detendrá el tratamiento ante de los 2 años, aunque se haga bacteriológicamente negativo en este tiempo:
- Rifampicina: 600 miligramos mensuales.
- Clofazimina: 300 miligramos mensuales.
- Hansolar 225 miligramos mensuales.
Después de concluido el tratamiento se mantendrá una observación no menos de 10 años.
Pacientes paucibacilares
- Fase única (6meses):
- Rifampicina: 600 miligramos diarios durante 30 días y 600 miligramos mensuales hasta completar los 6 meses.
- Dapsone: 100 miligramos diarios.
- Después de concluido el tratamiento se mantendrá una observación durante un período de 3 años.
Dosis de los medicamentos en los niños
- Rifampicina: 20 miligramos/ kilogramos de peso corporal sin sobrepasar los 600 miligramos en un día, tanto en el tratamiento diario como en el mensual.
- Clofazimina: 50 miligramos en días alternos en la etapa de tratamiento mensual.
- Dapsone: 1-2 miligramos/ kilogramos de peso corporal diarios sin sobrepasar la dosis de 100 miligramos.
- Hansolar: 150 miligramos (1 mililitro) cada 2 meses.
Fuentes
- Colectivo de autores. (1985) Medicina General Integral, TOMO 5. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de la Habana, Cuba.
