Mecanismos Productores de la Lesión Médulo Cervical

Mecanismos Productores de la Lesión Médulo Cervical

Mecanismos Productores de la Lesión Médulo Cervical La columna cervical está formada por siete vértebras y encierra a los ocho segmentos de la médula cervical que van desde el agujero occipital hasta la primera vértebra torácica. Tiene movimientos: anteroposterior, lateral y de rotación y está unida por un conjunto de ligamentos que la mantienen alineada y estable entre su fijación en el tronco y la cabeza movible sobre ella. Con este antecedente pasaremos a indicar que las lesiones raquimedulares se provocan por la aplicación de una fuerza intensa e indirecta sobre la columna y entre éstas tenemos: la flexión brusca, la flexión-rotación, la hiperextensión, la compresión vertical y la extensión-rotación, las mismas que dan como resultado luxaciones, fractura de los cuerpos vertebrales, luxaciones-fracturas, desalineamiento del canal vertebral, herniación discal o astillamiento óseo. La médula espinal como consecuencia, puede sufrir: contusión, estiramiento, laceración o aplastamiento. La columna con espondilosis cervical o estenosis del conducto vertebral provoca un grave daño neurológico por una pequeña lesión, aún sin que haya fractura o luxación. La médula espinal puede lesionarse directamente como consecuencia de una herida de arma blanca, mientras que las producidas por balas o proyectiles de alta velocidad provocan lesiones tanto directa en la médula, o indirecta por las lesiones vertebrales

Características que provoca cada mecanismo

• Por reflexión. Se debe a golpes en la parte posterior de la cabeza o por desaceleración brusca de la cabeza en los accidentes automovilísticos. Por este mecanismo se producen: subluxación anterior, luxación intervertebral bilateral, fracturas en cuña, fracturas de las apófisis espinosas. Una grave lesión por este mecanismo a nivel de la columna cervical es la fractura "en lágrima", cuando el cuerpo vertebral se fractura con la rotura de los ligamentos anterior y posterior, del espacio discal y del complejo ligamentoso posterior, la lesión es bilateral, la columna es totalmente inestable y los síntomas neurológicos son graves e irreversibles.

• Por flexión-rotación. *Se produce por la flexión y rotación al mismo tiempo de la columna en el accidente y generalmente no va acompañada de lesión medular.
• Por Hiperextensión. Por este mecanismo se pueden encontrar fracturas-luxaciones, fracturas del arco atlantoideo posterior, fractura en lágrima por extensión, la fractura "de verdugo", etc. Estas fracturas se producen generalmente por caídas hacia delante por golpe en la parte anterior de la cabeza o en el mentón. Cuando el conducto raquídeo está estrecho por ejemplo por una espondilosis cervical, puede haber síntomas neurológicos por compresión de la médula. El trauma por hiperextensión ocasiona en forma general lesión de la sustancia gris de la médula
• Por comprensión cervical. Los traumatismos por compresión vertical son las fracturas del atlas o de Jefferson y las fracturas en estallido de las vértebras cervicales inferiores, en que la columna está completamente recta y se producen por las zambullidas, en los accidentes de tránsito en los que la salida violenta de la persona hacia el exterior provoca el choque del vértex de la cabeza sobre una superficie fija, cuando la cabeza recibe un golpe por un objeto que cae, en algunas lesiones deportivas, etc.(Figs. 5, 6 y 6A). Al producirse el estallido de las vértebras cervicales inferiores, la fragmentación del cuerpo vertebral puede llegar a la médula por la cara anterior, provocando la sintomatología neurológica; lo mismo ocurre por la explosión de la sustancia discal comprimida entre los cuerpos vertebrales.
• Por extensión-rotación. Estas ocurren por la combinación de una fuerza de extensión y rotación en la columna cervical y produce lesiones conocidas como fracturas del pilar, porque se presenta en las masas laterales.

Sintomatología

La sintomatología neurológica según la frecuencia con que se presenta en los diferentes traumatismos cervicales, se puede dividir en:

• Interrupción funcional completa.
• Interrupción funcional parcial.
• Lesiones radiculares.
• Síndrome de Brown-Séquard
• Lesión medular central.
• Otros.

La sintomatología de la médula cervical por traumatismo, se relaciona a las vías motoras y sensitivas en mayor o menor proporción y depende del mecanismo en que se produce la lesión medular. El mayor porcentaje de casos presenta lesiones incompletas, le siguen las lesiones completas y una pequeña porción no tiene déficit neurológico Cuando ocurren traumas múltiples en un paciente, generalmente el trauma de la columna cervical como de la médula cervical se asocian al trauma encéfalocraneano. El paciente en estado de inconciencia, con un trauma sobre la clavícula hacia la cabeza y cuello provocado por un accidente de vehículo a alta velocidad o por caída de una altura tres veces mayor que la altura del paciente, es un ejemplo de estos tipos de lesiones14; por lo tanto es necesario la inmovilización de la columna en el mismo lugar donde ocurre el accidente, la que debe ser de cabeza, tórax, pelvis, como un todo y la aplicación de un collarete semirrígido en el cuello o si no hay facilidades, aplicándosele una tabla pequeña que abarque la cabeza y espalda, fijándola al paciente y posterior a ello, aplicarle una tabla de longitud mayor que fija todo el cuerpo. El paso del aire debe ser protegido desde el primer momento y durante la transportación del paciente, ya sea por vía nasal u oral y con suplemento de oxígeno. La intubación del paciente, si fuera necesaria, se realizará en la sala de emergencia, manteniendo el cuello en posición neutra. Los traumas de la médula cervical alta producen pérdida del tono simpático, resultando en un choque neurogénico o choque medular.

Examen Físico

El dolor es el síntoma principal en los traumas de columna cervical por el espasmo secundario de los músculos paravertebrales, es persistente, no irradiado, a nivel de la nuca y de intensidad variable.

• Inspección:Es necesaria la observación de cualquier deformidad de la espina vertebral, de las zonas de equimosis, escoriación o heridas.
• Palpación.: Debe ser realizada de una manera muy cuidadosa, minimizando los movimientos del paciente en el área golpeada, para detectar el espasmo muscular. Esta maniobra puede hacerse con el paciente en posición supina, aplicando la mano entre la nuca y la tabla a la que está sujeto.

Examen Neurológico

Se debe considerar que el segmento medular más bajo que manifieste sensibilidad y función motora, debe señalarse como el límite de la lesión15, independiente de la función radicular que persiste como tres niveles inferiores en relación al de la médula espinal16. El examen de la fuerza muscular segmentaria debe realizarse de una manera sistemática, de acuerdo al significado funcional del músculo, la facilidad para el examen y el segmento que representa. La fuerza muscular examinada debe ser graduada de acuerdo a un método aceptable

Diagnóstico por Imágenes

Las imágenes obtenidas por los procedimientos actuales en los pacientes con trauma raquimedular agudo a nivel cervical, han cambiado el panorama en el manejo de su tratamiento.

Las radiografías simples de la columna cervical son lo que primero se obtiene en las salas de emergencia: La radiografía lateral es la más útil y debe incluir hasta la primera dorsal ya que la región cervical baja es el sitio más frecuente del trauma, con ella se observa la presencia o ausencia de fracturas, o fracturas-luxaciones a nivel del cuerpo, articulaciones, estrechamiento del canal, etc. Se la realiza evitando los movimientos del paciente y después de evaluar la alineación de la columna. La tomografía multicoidal fue usada como método de evaluación en el trauma vertebral, pero con poco uso en lo relacionado a nivel cérvicomedular y de la unión cervicotorácico; sin embargo, con ella se observan bien las fracturas del odontoide. Su uso determinaba mucha manipulación del paciente, lo que en principio debe evitarse.

Tratamiento Inicial

El tratamiento del trauma de columna cervical comienza en el lugar del accidente y se basa en que la lesión medular producida es irreversible, por lo que hay que dirigir todos los esfuerzos a prevenir complicaciones u otras lesiones secundarias producidas

Fuente

Dr. Tomás A. Mosquera Soto. Cirugía Ecuatoriana. Colaboración José Rolando Rodríguez Consultado el 11 de Octubre del 2014.