Miopatía nemalínica
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Miopatía nemalínica. Es un tipo de miopatía que se manifiesta por hipotonía, debilidad muscular de predominio proximal, laxitud ligamentosa, arreflexia y deformidades esqueléticas. Se caracteriza por la presencia de bastoncillos (rods) intrasarcolemales o intranucleares visibles en microscopía óptica de color rojo mediante técnica de Gomori, y defecto de la línea Z sarcomérica en microscopía electrónica (ME).Se trata de una enfermedad congénita (presente desde el nacimiento), que, sin embargo, puede, manifestarse más tardíamente, incluso en la edad adulta. La miopatía de los bastones es una enfermedad genética hereditaria que presenta diversas formas, según el modo de transmisión y la edad de aparición:
Sumario
Historia
La miopatía nemalínica fue descrita por primera vez por el médico australiano Ralph Douglas Kenneth Reye, el mismo que describió el Síndrome de Reye, en 1958, aunque sus resultados nunca fueron publicados debido a que un revisor les restó importancia al pensar que las estructuras en forma de baston halladas eran artefactos de la preparación de la biopsia. Cinco años después, en dos publicaciones por Shy y colaboradores y Conen y colaboradores publicaron una descripción de esa nueva miopatía. Actualmente se admite que Reye no sólo fue el primero en encontrar este rasgo específico de la enfermedad, sino que incluso realizó observaciones importantes sobre su patogénesis . Por otra parte, el nombre de "miopatía nemalínica" aparece por primera vez en las publicaciones de Conen y Shy.
Formas de manifestarse
La miopatía nemalínica se manifiesta de forma diferente según la edad de inicio de la enfermedad. En las formas más graves se pone de manifiesto por una hipotonía generalizada (niño flácido), retracciones (acortamiento del tendón -estructura que une el músculo al esqueleto- lo que origina una limitación del movimiento), importantes deformaciones articulares, afectación de la deglución y de la función respiratoria. En las formas tardías, la miopatía nemalínica puede ponerse de manifiesto por una reducción de la capacidad para el deporte y deformaciones de los pies y de la columna vertebral (cifoescoliosis).
Diagnóstico
Los principales síntomas que se encuentran son la debilidad, hipotonía y ausencia de reflejos tendinosos profundos, existiendo gran variabilidad en el curso y gravedad de la sintomatología. En congruencia con ello, se establecen cuatro criterios:
- Debilidad que es predominantemente proximal, difusa o selectiva: (escapuloperoneal, escapulohumeral o distal) con o sin debilidad facial.
- Debut postnatal, en la infancia o en la edad adulta.
- Historial familiar consistente con una herencia autosómico dominante o autosómico recesivo, aunque existen casos de novo.
- Observación de cuerpos nemalínicos.
Formas de realizar el diagnóstico
No existen elementos clínicos que permitan la distinción con otras formas de miopatía congénita, por lo que la biopsia muscular se impone como un instrumento necesario para el diagnóstico. La extracción de algunas células del músculo permite observar en las fibras musculares los acúmulos de bastones característicos de la enfermedad. Existe una gran variabilidad fenotípica y pronóstica en la enfermedad.
Otros Estudios
Se pueden realizar estudios electrofisiológicos:
- Electromiografía (EMG), que suele dar normal en individuos jóvenes, pero revela miopatía en adultos, con polifasia, potenciales de la unidad motora pequeños, y en los que tienen afectadas las zonas distales de los miembros pueden darse anormalidades neurogénicas como potenciales motores más largos con una mayor densidad de fibras y patrones de esfuerzos discretos.
- Estudios de conducción nerviosa: Suelen ser normales, aunque en ocasiones de dan respuestas motoras de baja amplitud en los que presentan pérdida de masa muscular.
Diagnóstico por imágenes en músculo
Permiten distinguir entre miopatías y enfermedades de origen neurogénico:
- Ultrasonografía muscular: Aumenta la ecogenicidad debido al contenido de fibras.
- Tomografía computarizada: Se observa baja densidad muscular con preservación de volumen.
- Imagen por resonancia magnética:Revela una degeneración parcheada y grasa del tejido muscular.
Histopatología
La enfermedad se caracteriza por la presencia en las células musculares de unas estructuras fibrosas denominadas "bastones nemalínicos", que carecen de actividad enzimática, con las mismas propiedades estructurales y bioquímicas de los discos z. Sin embargo, este rasgo no es exclusivo (patognomónico), y puede observarse también en otras patologías, como el sida, algunos casos de dermatomiositis y polimiositis, así como miopatías asociadas al abuso de esteroides anabolizantes. También puede producirse en situaciones fisiológicas normales en fibras que han perdido los filamentos gruesos.
La composición de los bastones suele ser mayoritariamente α-actinina, el componente principal de los discos Z del sarcómero, aunque puede encontrarse otras proteínas de este disco, como la teletonina, filamina, miotilina, miozenina y miopaladina.
El material para la observación se obtiene habitualmente mediante biopsia. Los bastones son bastante más abundantes en las fibras tipo 1 y en algunas de tipo 2, y probablemente no se dan en fibras intrafusales. En muy escasas ocasiones se han podido observar en tejido cardíaco.
Con tinción Hematoxilina-Eosina no suelen ser visibles, pero aparecen como cuerpos contráctiles de color rosado. Uno de las tinciones más empleadas es la tricrómica modificada de Gomori, en la que los bastones se revelan como gránulos densos de color rojizo oscuro. Se localizan preferentemente en torno al sarcolema, aunque también pueden estar presentes en otras localizaciones, como el núcleo o en posición central. Su longitud varía entre 1 y 7 μm de largo y 0.3-2 μm de ancho.
Mediante técnicas de inmunohistoquímica es posible revelar los bastones nemalínicos utilizando anticuerpos contra α-actina]y α-actinina. Se observa la presencia de desina en la periferia de los cuerpos.
En microscopia electrónica presentan estriaciones longitudinales cada 8 nm. Los cuerpos nemalínicos de menor tamaño están conectados con los discos Z, en tanto que los de mayor tamaño no suelen estarlo. Tienen una ordenación tetragonal en secciones transversales. Se destaca la presencia de filamentos que se expanden a partir de los cuerpos, que no están presentes en aquellos que se localizan en el núcleo.
Causas de la enfermedad
En la actualidad existen al menos 6 genes responsables de la miopatía nemalínica, lo que hace muy delicado cualquier consejo genético:
Algunas formas se deben a una anomalía genética situada en el cromosoma 2 (región 2q21.2-q22). El gen implicado es el de la nebulina; otras formas se deben a una anomalía genética situada en el cromosoma 1 (región 1q21-q23). El gen implicado es el de la tropomiosina 3 (TPM-3); otras formas se deben a una anomalía genética situada en el cromosoma 1 (región 1q42.1), en el gen de la alfa-actina (ACTA1). Se ha encontrado una mutación en el gen de la alfa-actina, que corresponde a una forma ligera, con hipoventilación durante el sueño. Otra forma se debe a una anomalía genética localizada en el cromosoma 9 (región 9p13.2-p13.1). Elgen implicado es el de la tropomiosina 2 (TPM-2);otra forma más se debe a una anomalía genética localizada en el cromosoma 19 (región 19q13.4) en el gen de la troponina T (TNNT1). Parece que es muy frecuente entre los Amish (1 caso de cada 500 nacimientos).
Tanto la troponina como la tropomiosina 2 son proteínas asociadas a los filamentos finos de la fibra muscular estriada.
Una forma autosómica dominante se debe a una anomalía situada en el cromosoma 15 (15q21-24), donde está localizado en gen TPM1 de la cardiomiopatía hipertrófica. La nebulina, las tropomiosinas 2 y 3, alfa-actina y troponina son proteínas de las células musculares que intervienen en la contracción muscular.
Un estudio llevado a cabo en 35 pacientes ha permitido descubrir 5 nuevas mutaciones missense. De este modo los investigadores han podido estimar en un 15% el número de pacientes que presentan mutaciones del gen ACTA1. La gran variabilidad de la afectación en una misma familia hace pensar que el gen ACTA1 no es el único que determina el fenotipo.
Fuentes
- http://www.revneurol.com/sec/resumen.php?id=2000443
- http://www.asemaragon.com/las-enm/fichas-tecnicas/64-miopatias-congenitas/195-miopatia-con-bastoncitos-miopatia-nemalinica.html
- http://www.infodoctor.org:8080/uid=11333383
- http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Miopat%C3%ADas+Nemal%C3%ADnicas&lang=2
- http://www.enfermedades-raras.org/index.php?option=com_content&view=article&id=914
