Nódulos en las glándulas mamarias
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Sumario
Glándula mamaria
Órgano destinado a la producción de la leche. Posee de 15 a 20 lóbulos, ordenados radial-mente, cada lóbulo está conformado por lobulillos y durante la lactancia cada lobulillo termina en aproximadamente 100 pequeños bulbos llamados acinos o albeolos glandulares donde la leche es producida. El número de lobulillos varía grandemente en las mujeres. Los espacios entre los lóbulos son llenados por tejido graso y fibroso. Los cambios tifulares de las mamas son muy frecuentes, la mitad de las mujeres en edad reproductiva tienen nódulos mamarios palpables y un 90 % de mujeres muestran tejidos con características de enfermedad fibroquística. La glándula mamaria es un órgano, cuya superficie glandular (por debajo de la piel y la grasa), presenta una constitución "ondulada", "lobulada" e incluso "pseudonodular", de tal forma que durante la palpación de la mama normal, es posible evidenciar zonas que parecen tener constitución nodular y despiertan el interés de las paciente al realizar su autoexamen mamario, o bien del mastólogo durante la valoración clínica integral. La palpación de nódulos es uno de los motivos de consulta mas frecuentes y de mayor importancia en mastología, es un objetivo fundamental del mastólogo determinar la naturaleza del mismo, garantizar el diagnóstico adecuado y realizar el tratamiento específico de cada paciente.
Síntomas
Muchas mujeres se asustan y hasta se aterrorizan cuando casualmente se encuentran un nódulo o un ”bultito” en una de sus mamas. A veces sienten dolor o molestia, con o sin signos inflamatorios locales.
Se dice que el 80% de los casos la misma paciente durante el autoexamen de las mamas se lo encuentra y es causa frecuente de un gran pánico, lo que la obliga a consultar de inmediato al médico.
Para una mujer, es desconcertante y de votivo de gran preocupación descubrirse un nódulo en una mama. No es para menos. Con la enorme publicidad que existe en torno al cáncer mamario, cualquiera puede asustarse pensando que ese bultito que se detecta en el pecho podría ser maligno.
Aunque lo recomendable es consultar al médico, para tranquilidad de muchas, la mayoría de estos nódulos son completamente inofensivos o benignos.
Conocido como enfermedad fibroquistica de la mama, la verdad es que más que una enfermedad se trata de una condición que se relaciona con el ciclo hormonal mensual de la mujer durante sus años fértiles. La dieta también puede influir.
Se establece que el 50% de las norteamericanas presentan nódulos en las mamas. Sólo un examen microscópico del tejido permite establecer sin cancerosos. No obstante, es preciso saber que las enfermedades benignas de la mama tienen ciertas características, al igual que las malignas.
Como regla general, es preciso tener en cuenta:
Los nódulos mamarios benignos habitualmente se forman en el cuadrante superior externo de una o ambas mamas.
Tienen un contorno definido y se mueven con facilidad dentro de ellas. Son sensibles al tacto y se hacen más evidentes antes de la menstruación.
Los malignos, por lo general, son únicos, firmes y de bordes poco definidos. Si se les palpa no se mueven, parecen estar adheridas a la estructura mamaria. En la mayoría de los casos, no duelen.
Son sugerentes de cáncer: una piel de la mama que presenta hoyuelos, la retracción reciente del pezón y la presencia de secreción sanguinolenta a través de este.
Tipología
Como regla general, es preciso tener en cuenta:
Los nódulos mamarios benignos habitualmente se forman en el cuadrante superior externo de una o ambas mamas.
Tienen un contorno definido y se mueven con facilidad dentro de ellas. Son sensibles al tacto y se hacen más evidentes antes de la menstruación.
Los malignos, por lo general, son únicos, firmes y de bordes poco definidos. Si se les palpa no se mueven, parecen estar adheridas a la estructura mamaria. En la mayoría de los casos, no duelen.
Son sugerentes de cáncer: una piel de la mama que presenta hoyuelos, la retracción reciente del pezón y la presencia de secreción sanguinolenta a través de este.
La naturaleza de un nódulo
- Fibroadenoma: El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno, que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros, que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados. Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citológico, para tener una mayor aproximación diagnóstica. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma.
- Macroquistes: El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. Frecuentemente pueden ser múltiples. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros, y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía, ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño, la profundidad, la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas, pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso, de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo, la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial.
- Cambios fibroquísticos : Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual, de unos pocos días hasta un par de semanas de duración, con irradiación hacia el hombro y brazo. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y simétricos. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad, formando cordones o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada, alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama.
- Cáncer mamario: La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy infrecuente antes de los 30 años. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años, con un máximo entre la sexta y séptima década, para posteriormente decaer después de los 75 años. Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años, y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad.
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana), el antecedente personal de un cáncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo de término después de los 35 años, la menarquia antes de los 12 años, la menopausia después de los 55 años, la exposición a radiación ionizante, la obesidad, el uso de estrógenos exógenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cutáneo dado por retracción, edema, eritema y ulceración. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tamaño y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un nódulo, son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que también puede darse en los carcinomas infiltrantes.
Evaluación diagnóstica
El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo, aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.
- Mamografía: Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso, la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno, la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.
- Ecotomografía mamaria: El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico, los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. Si el nódulo detectado es un quiste simple, no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional.
- Punción con aguja fina: La punción con aguja fina es un procedimiento barato, fácil de realizar, prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se obtiene un líquido amarillo, café o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico, dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Si el quiste recidiva, éste se deberá volver a puncionar, lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido, en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción, deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico.
Si el nódulo puncionado es de tipo sólido, se puede enviar el material que se obtiene a citología, para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citología es operador dependiente, y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.
- Biopsia histológica con aguja gruesa: La biopsia histológica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. La biopsia estereotáxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamógrafo digital que permite localizar la lesión en las tres dimensiones, con una gran precisión. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol aún no está bien definido, dado que es una técnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.
- Biopsia quirúrgica abierta: La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno, es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre, que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo más cercano al nódulo, guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia.
Medidas para nódulos mamarios
Las siguientes medidas ayudan a disminuir las molestias:
- Usar sostén especial. Uno confeccionando a medida, para uso diurno (y, quizás otro nocturno).
- Reducir la cafeína: esta precaución alivia a muchas mujeres lo mismo ocurre con el té, chocolate, bebidas, y medicamentos que contengan cafeína.
- Reducir la ingesta de sal: disminuirla durante los 10 días previos al período menstrual atenúa el edema.
- Analgésicos: el uso de aspirinas, ibuprofeno y acetaminofeno pueden constituir todo lo que algunas necesitan para sentirse cómodas.
- Vitamina E: un pequeño porcentaje de las afectas ha logrado controlar sus dolores, e incluso, el tamaño de sus nódulos al ingerir esta vitamina. Pero cuidado, dosis altas pueden ser perjudiciales. Exige consulta.
Sin ningunas de las medidas mencionadas ayuda, el médico puede recomendar el uso de anticonceptivos orales u otros medicamentos, la aspiración con aguja para disminuir la presión en el quiste o, en casos muy especiales, su remoción quirúrgica.
Es preciso saber que las mayorías de las mujeres que notan cambio en sus mamas no están expuestas a un riesgo aumentando de desarrollar cáncer. Sólo el facultativo puede ser el diagnóstico. Es importante reportarle todos los cambios observados.
Las mujeres detectan por sí misma las mayorías de los nódulos mamarios. Algunas, accidentalmente. Otras, por autopalpación. Por esta razón, es importante que cada una se practique un autoexamen mamario una vez al mes.
Los mayores de 35 años deben someterse, además a una mamografía en forma periódica. Puede identificar un nódulo antes que la paciente lo percibe o palpe.
El riesgo de irradiación es bajo. Pero, a pesar de esto, los médicos de la clínica mayo se oponen a su realización en mujeres menores de 35 años, salvo circunstancias especiales, como tener antecedente de un familiar con cáncer de mamas.
La sociedad americana de cáncer aconseja las siguientes normas para la realización de estos exámenes.
Edad:
35-39 años una mamografía. 40-49 años mamografía cada 1-2 años. 50-100 años mamografía anual.
Auto examen
El autoexamen de seno mensual siempre debe incluir: la inspección visual (con y sin un espejo) para advertir cualquier cambio de contorno o textura, y la inspección manual, de pie y recostada, para observar protuberancias o engrosamientos inusuales. Se pueden realizar varios movimientos para la exploración:
Inspección: Situate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando libremente, luego con las manos presionando la cintura (esta maniobra contrae el músculo pectoral) y finalmente elevándolos por encima de la cabeza.
Observa tus senos para detectar:
- Diferencias entre una y otra mama,
- Alteraciones en el tamaño, en la forma en el contorno de cada seno (bultos, durezas, retracciones del pezón.)
- También observa la piel para ver si presenta ulceración, eczema, etc.
- Con la yema de tres dedos hay que ir realizando movimientos circulares desde la parte más externa de la mama hacia el pezón, a modo de espiral.
- Otro movimiento que se puede realizar con los dedos es en forma de eses, ir recorriendo el seno de un lado al otro.
- El tercer movimiento es radial, comenzando desde el pezón hacia fuera.
Conviene ser muy cuidadosa en la zona del cuadrante superior externo, pues están cercanos los ganglios axilares, y es ahí donde se detectan el mayor número de tumores. Hay que comprimir un poco el pezón y comprobar si se produce alguna secreción (avise al médico si esto es así, intente identificar el color de la secreción). Una vez explorada la mama, hay que realizar la exploración de la axila para intentar descubrir la existencia de bultos en esta zona. El examen se deberá realizar en las dos mamas y axilas. La autoexploración sistemática permite detectar tumores más pequeños que los que pueda detectar el médico o la enfermera pues la mujer estará familiarizada con sus senos y podrá detectar cualquier pequeño cambio. En las Revisiones ginecológicas, el médico comprueba que no exista ninguna irregularidad en las mamas, también que no haya ninguna inflamación de los ganglios linfáticos axilares. La autoexploración debe realizarse después de la menstruación, las mujeres menopáusicas deberán asociarla a un día del mes, pues conviene que se realice siempre en estados similares. La mujer debe estar tranquila y realizarla en el lugar que crea más adecuado. A algunas mujeres les parecerá más cómodo realizarla en el momento de la ducha, sin embargo, a otras, pueden preferir hacerla al acostarse. La manera más adecuada, para observar los cambios en las mamas, es situarse delante de un espejo, con los brazos caídos a ambos lados del cuerpo. Tendrá que observar la simetría de las mamas, el aspecto de la piel, el perfil, etc. Hay que buscar zonas enrojecidas, bultos u hoyuelos. El aspecto no debe recordar la piel de naranja. Los pezones y areolas no deben estar retraídos o hundidos. Una vez hecho lo anterior, tiene que repetir la operación pero con los brazos elevados sobre el cuello. Los senos deberán elevarse de la misma manera y, en esa posición, comprobar que no hay ningún bulto u hoyuelo. La palpación puede realizarse una vez enjabonada, en la ducha, o tumbada en la cama con una almohada debajo del hombro correspondiente al seno que se vaya a examinar. Conviene repetirla en distintas posturas: tumbada y de pie. Se debe utilizar la mano contraria a la mama que va a palparse. La presión será la suficiente como para reconocer bien el seno. A partir de los 50 años y antes si existen factores predisponentes familiares, se deben realizar de forma periódica (cada 2 años) una exploración llamada mamografía. Esta exploración detecta pequeños tumores que pueden pasar desapercibidos en la autoexploración La aparición de algún nódulo sospechoso indica la realización de una biopsia del mismo, esto supone tomar un pequeño trozo del nódulo y analizarlo al microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Normalmente la toma de la muestra se realiza mediante una aguja que se introduce en el tejido mamario y por aspiración se recoge parte del tejido sospechoso.
