Pie perforante plantar

Pie perforante plantar Es una úlcera indolora, crónica, que asienta comúnmente sobre la cabeza del primero, segundo o quinto metatarsiano. Frecuentemente se produce por la ulceración de un callo preexistente, persistiendo un área engrosada de hiperqueratinización que rodea el cráter. Casi siempre aparece en individuos afectos de neuropatía.

Pie perforante plantar: Esta lesión es la más característica del pie diabético. Ella es debida a los microtraumatismo repetitivos debidos a la neuropatía. Son úlcera por aumento de presión. Por lo que se en la zona de presión del pie y no duele. Su aspecto es de hiperqueratosis alrededor y fondo de granulación. El mal perforante plantar o ulceraciones neuropáticas ocurre en neuropatías que alteran la sensibilidad dolorosa. Las localizaciones más frecuentes son los talones, los dedos y las cabezas de los metatarsianos. La ulceración suele ser totalmente indolora, estar rodeada de un área de hiperqueratosis y acompañarse de trastornos de la sudación. hereditarias. La ulceración comúnmente se acompaña de sensación de dolor. Algunas veces, la ausencia de sensibilidad es un indicio de la causa de la ulceración.

Causas

La causa más frecuente es la diabetes, pero puede ser consecuencia de siringomielia, espina bífida, sífilis, lepra, anemia perniciosa, tumores y traumatismos medulares, alcoholismo y neuropatías.Los antecedentes familiares de trastornos como drepanositosis, talasemia y diabetes mellitus pueden ser útiles para evaluar causas potenciales de ulceración cutánea. Factores ambientales como tensión, dinámica psicosocial y potencial de beneficios accesorios son importantes para efectuar el posible diagnóstico de ulceración cutánea facticia. Son puntos principales de los antecedentes que pueden ser cruciales para el diagnóstico de úlceración cutánea la evidencia de ingesta de bromuros, yoduros o compuestos con cornezuelo de centeno. A menudo la ulceración cutánea es la molestia de presentación.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico de mal perforante plantar debemos diagnosticar una neuropatía y excluir isquemia. Es decir, no puede haber macroangiopatía. Para descartar la macroangiopatía valoraremos si el pie tiene pulsos. A veces no podemos descartar la macroangiopatía de una forma directa sólo con la exploración y tendremos que realizar pruebas alternativas: índice tobillo brazo, prueba de esfuerzo. Una vez diagnosticada la úlcera neuropática tendremos que valorar la profundidad de la misma, si hay infección,… Para realizar estos diagnósticos utilizaremos:

• La exploración de la úlcera. En ella podremos saber la profundidad. Si tiene fístulas o trayectos internos que no se observan a simple vista. Si se toca hueso. Si se toca hueso probablemente haya osteítis.
• Radiografía simple. En muchos casos es suficiente para diagnosticar una infección de hueso. Se observa una rarefacción, una pérdida de hueso.
• Resonancia magnética. Cuando la osteítis no esté clara es una prueba más sensible. También nos aportará infección de la parte blanda.
• Biopsia del hueso, escobillón. Estas pruebas serán importante para saber si hay infección.
• También el análisis de sangre será útil para valorar si hay infección en la sangre.
• Existen diferentes clasificaciones para valorar la gravedad del pie diabético.

El tratamiento lo dividiremos en diferentes puntos: La descarga es la parte más importante del tratamiento del mal perforante plantar. No obstante, también se debe realizar una buena cura local.

Como se realiza la cura local de la úlcera

• Limpieza quirúrgica de la úlcera: El objetivo será limpiar la úlcera hasta dejar a plano. Se debe retirar la parte de callo que cubre por encima la úlcera. No es que se esté cerrando si no que es “cierre falso”, continúa habiendo úlcera por debajo. Además, si no quitamos la hiperqueratosis no puede epitelizar correctamente. Es importante realizarlo de forma aséptica para evitar que se infecte. Siempre tenemos que valorar si hay infección. Una vez desbridada pondremos diferentes apósitos para realizar una buena cura.

Descarga

Para poder curar la úlcera nuestro paciente debe evitar la causa de la úlcera que era el aumento de presión en dicha zona de forma mantenida. Este es el tratamiento más importante.

Hay diferentes formas de realizar la descarga

• Reposo en cama: Aunque necesitemos que el pie no esté apoyado el reposo absoluto no es la solución. Es muy difícil que una paciente en muchos casos gente activa se esté inmóvil durante mucho tiempo.
• Silla de ruedas: La silla de ruedas puede ser la solución para una persona anciana pero no para una persona joven.

Dado que estas dos formas de descarga son difíciles de cumplir hay otras formas que dan buenos resultados y no son tan extríctas. Para ello utilizaremos lo siguiente:

• Calzado de descarga.
• Botinas extraíbles RCWs (Removable Cast Walkers).
• Cirugía.
• Yesos de descarga total TCC (Total Contact Casts).
• Fieltros adhesivos.
• Plastic cast.

Tratamiento

El tratamiento médico en la mayoría de los casos, no resuelve de manera definitiva el mal perforante plantar, ya que no modifica, ni redistribuye la presión de pico plantar. Es por ello que se han realizado múltiples tratamientos quirúrgicos para combatir esta enfermedad. Se ha decidido agrupar estos tratamientos quirúrgicos para que así resulte más fácil su estudio. Se agruparon en directos e indirectos, clasificándose como directos cuando se actúa sobre el mal perforante, o sobre los tejidos vecinos, e indirecto cuando no ocurre esto, pero dicho tratamiento quirúrgico va encaminado a la cura del mal perforante plantar. Entre los directos se encuentran, cuando actuamos sobre la úlcera están: desbridamiento, resección en bloque de la úlcera y cierre primario, resección en bloque de la úlcera con corrección ósea y cierre, injerto de piel libre o con rotación de colgajo, transferencia de músculo libre y excisión y artroplastia. Otro de los tratamientos directos, pero en tejidos vecinos tenemos: osteotomía, decapitación, incisión dorsal y lavado, acortamiento del metatarsiano, cirugía de las deformidades,artrodesis y ostectomía. Entre los tratamientos quirúrgicos indirectos que se realizan en el mal perforante plantar tenemos: descompresión nerviosa y arterial, tenotomía del tendón de Aquiles, alargamiento del tendón de Aquiles y simpatectomia periarterial. Hay autores que combinan estas técnicas. Se describe a continuación cada técnica, los objetivos que se proponen y los resultados que se logran.

Técnicas quirurgicas

Se realizó una investigación bibliográfica de las distintas técnicas quirúrgicas, que se realizan en el mal perforante plantar. Estas técnicas se agrupan, en la forma de actuar en relación a la úlcera, directas cuando se actúa sobre la úlcera o sobre tejidos vecinos e indirectas cuando no se actúa sobre la úlcera, ni sobre tejidos vecinos, pero se actúa para curar la úlcera. Se comparan los resultados de las técnicas quirúrgicas más utilizadas, observando las variables de tiempo de curación y porciento de recidivas. Conclusiones. Se concluye que las técnicas que provocan pseudoartrosis, son las que mejor resultado logran, como la ostectomía, artroplastia y osteotomía. El objetivo principal de este trabajo es revisar el tema y crear pautas de tratamiento quirúrgicos adecuados en estos enfermos, para llevar a un aumento en la calidad de vida en los de edad geriátrica y a la reincorporación laboral y social de los no geriátricos.

Tratamientos quirúrgicos directos

Actuando sobre la úlcera 1) Desbridamiento 2) Resección en bloque de la úlcera y cierre primario 3) Resección en bloque con corrección de la deformidad ósea 4) Injerto de piel, libre o rotación de colgajo 5) Transferencia de músculo libre 6) Excisión y artoplastia

Tratamiento quirúrgico en tejidos vecinos en el antepié

• Osteotomía
• Decapitación
• Incisión dorsal y lavado
• Acortamiento del metatarsiano
• Cirugía de las deformidades
• Artrodesis
• Osteotomía

Tratamiento quirúrgico indirecto

• Descompresión nerviosa y arterial
• Tenotomía del tendón de Aquiles
• Alargamiento del tendón de Aquiles
• Simpatectomia periarterial

Técnicas quirúrgicas directas sobre la úlcera

• Desbridamiento. Esta técnica consiste en limpiar, casi siempre con tijeras (puede realizarse con bisturí) todos los bordes hiperqueráticos de la úlcera y todo el tejido desvitalizado de la misma. Esta técnica puede ejecutarse en salón de operaciones, pero la mayoría de las veces se realiza sin anestesia (recordar la neuropatía sensitiva) en un cuarto de curas, con todas las condiciones de asepsia y antisepsia. Este tratamiento es propuesto por muchos autores. Hay autores como D.G. Armstrong y cols que plantean que el desbridamiento de la herida, cuando se realiza sistemáticamente, puede ser tan importante, como reducir la carga y convertir la herida crónica en aguda, facilitando así la cicatrización.3Otros autores después del desbridamiento radical, usan productos médicos, como factor de crecimiento plaquetario, pero no obstante, los que más rápido curaron fueron los que se desbridaron en más ocasiones.4
• Resección en bloque y cierre primario. Este tipo de tratamiento es también utilizado aunque hay que realizarlo en un salón de operaciones, consiste en hacer una resección total o en bloque de la úlcera y realizar cierre primario.
• Resección en bloque de la úlcera con corrección ósea y cierre (exostomía). Esta técnica quirúrgica se realiza por vía plantar en salón de operaciones. Esta tipo de operación se ha realizado sobre todo en pacientes con úlceras en la zona medial del pie. El cierre puede hacerse usando colgajo de piel.
• Injerto de piel. El injerto de piel ha sido utilizado de muchas formas, el más sencillo es el injerto libre de piel. Este injerto también se puede utilizar con piel completa y tejido celular subcutáneo e incluso con vena y arteria a tipo rotación de colgajo. El defecto de tejido blando en la región plantar es difícil de reparar, el coger los injertos de tejidos vecinos de la planta del pie da buenos resultados. Estos injertos deben ser finos y no cubrir grandes extensiones.
• Transferencia de músculo libre. La transferencia libre de músculo vascularizado en heridas crónicas, puede inducir a angiogénesis y mejora la cicatrización. Este tejido muscular vascularizado se cubre con una capa de fina de piel.
• Excisión y artroplastia. Es una técnica quirúrgica por vía plantar, donde se deja un espacio de 1cm entre la cabeza metatarsiana y la falange proximal para tratar de lograr una pseudoartrosis, se deja abierto, no se cierra por primera intención, se reportan recidivas de un 14,28 %, motivado por cierre de la pseudoartrosis y hay pacientes que no curan porque esta pseudoartrosis tiene poca palanca y no permite amortiguar bien la zona ulcerada para redistribuir la presión de pico plantar en todas las cabezas metatarsianas.

Todos estos tratamientos dan una solución temporal, pues la presión de pico plantar continua y al poco tiempo macera de nuevo la piel debajo de las cabezas metatarsianas y aparecen las úlceras

Técnicas quirúrgicas que se actúa sobre los tejidos vecinos en el antepié

• Osteotomía. La osteotomía ha sido muy utilizada en la úlcera plantar, su mayor utilidad es en la metatarsalgia crónica, pero se ha utilizado en la úlcera plantar. “Viadi I y cols” plantean en su protocolo de actuación frente al pie diabético del 29 de octubre de 1998 realizar una osteotomía oblicua por el plano óseo plantar y en sentido proximal. “J E Fleischli”, también la utiliza con buenos resultados. En la metatarsalgia se realizan otras variantes técnicas, como hacerla distal, hacerla en V, entre otras, que pudiera realizarse en la úlcera plantar. Esta técnica crea en un inicio una pseudoartrosis o falsa articulación, por lo que en esta etapa esa cabeza al apoyar, amortigua y redistribuye las presiones plantares y por ello cura la úlcera en esta fase, pero al cabo del tiempo (mas corto que largo), se regresa al estado preoperato rio por osteogénesis y reaparece o recidiva la úlcera. Tenemos comunicación personal del profesor Miguel Sánchez Martín de España, que esta realizando esta osteotomía dorsal de forma percutanea. (Por mínimo acceso)
• Decapitación: Esta técnica quirúrgica y sus variantes, es de las más antiguas utilizadas en el mal perforante plantar, no esta aún abandonada y consiste en decapitar la cabeza del metarsiano afectado o responsable de la úlcera. Se realiza por el plano dorsal. 18-19 Esta decapitación puede realizarse en todas las cabezas, la llamada pan metatarsal de las cabezas, o técnica de Hoffman y Fowler, se plantea que con esta técnica se disminuye la presión de pico plantar. 20-22 Esta cirugía puede provocar un derrumbe del pie semejante a un pie de Charcot. Esta técnica tiene altas recidivas según la literatura revisada, porque al realizar la decapitación lo que logramos es eliminar el punto de apoyo y con ello lo trasladamos a las cabezas vecinas, por ello recidiva en las cabezas vecinas.
• Incisión dorsal y lavado: Esta sencilla maniobra usada con mayor frecuencia en la enfermedad de Hansen, consiste en realizar una incisión dorsal y lavado con soluciones antisépticas, se plantea logran curar las úlceras con mayor rapidez. Esto más que una técnica es una cura especializada para el drenaje de tejidos desvitalizados.
• Acortamiento del metatarsiano hacia su base: Esta técnica hace que la cabeza metatarsiana se acerque a la zona proximal y se comporta como una decapitación con las mismas posibilidades de recidivar como ella, pues traslada los puntos de apoyo hacia las cabezas vecinas.
• Cirugía de las deformidades óseas. Es otra técnica empleada en la curación de las úlceras plantares, en muchas ocasiones se realiza junto a técnicas de desbridamiento y otras veces se realiza desde un plano dorsal o lateral, la llamada Exostomía, donde se resecan las prominencias ósea y las deformidades óseas que se presentan sobre todo en la parte anterior del pie.
• Artrodesis. Este tratamiento ha sido utilizado en tratar de lograr la curación de las úlceras plantares, sobre todo en la parte media del pie.26
• Ostectomía: Esta técnica quirúrgica que se utiliza en la curación de las úlceras plantares, consiste en realizar por vía dorsal, en la unión del 1/3 medio del metatarsiano afecto y proximal, una osteotomía de 1,5 cm. de longitud dándose un punto de interposición en esta osteotomía (para evitar la osteogénesis y cierre de la ostectomía), creando así una pseudoartrosis o falsa articulación con una palanca larga. O sea al apoyar el paciente esta zona de la úlcera amortigua por esta pseudoartrosis con palanca larga y permite que esta cabeza, ascienda y reparta o redistribuya la presión de pico plantar por todas las cabezas, llevando así a la curación de dicho mal perforante plantar y evitando sus recidivas.

Complicaciones

El pie diabético es una complicación grave de la diabetes con mal control metabólico habitual, caracterizada fisiopatológica y clinicamente por la confluencia de la neuropatía diabética periférica con la macrovasculopatía y la microangiopatía y asociadas con frecuencia a alteraciones mecánicas del pie junto con mayor facilidad para el desarrollo de infecciones. Su etiología es multifactorial, pudiendo predominar en unos casos la lesión vascular y en otros la neurológica, si bien lo más común es que el paciente presente una lesión mixta en la que existen una serie de factores predisponentes (edad, mal control metabólico, vasculopatía y neuropatía), factores precipitantes (calor, traumatismos, etc.) y factores agravantes como la isquemia aguda, las úlceras neuropáticas y la infección local (1).

Prevención

El pie diabético es una de las complicaciones crónicas del Diabetico y está asociada a una elevada mortalidad y disminución de calidad de vida. El pie diabético puede ser prevenido. Las intervenciones deben estar dirigidas a los principales factores de riesgo y a la prevención y a un tratamiento precoz y adecuado.

Fuentes

• bvs.sld.cu/revistas/ang/vol6_1_05/ang06105.htm‎
• www.piediabetico.net/articulos-perforante.htm
• www.podocuba.com.mx/publicaciones/...y-pie...
• todosobrediabetes.com/list/mal-perforante-plantar‎