Ptosis palpebral
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Ptosis palpebral : Caída del borde palpebral superior mayor de 2 mm hacia abajo del limbo esclerocorneal en su zona superior, y hendidura palpebral menor de 9 mm en posición primaria de la mirada.
Sumario
Causas de ptosis palpebral
En el adulto suele aparecer de forma progresiva y la causa más frecuente es el descolgamiento del músculo elevador, es decir, su tendón de anclaje (Aponeurosis) pierde el contacto con el párpado y de esta forma pierde eficacia para elevarlo.
Las ptosis congénita (desde el nacimiento) no suele presentar antecedentes familiares, no suele estar asociada a ninguna otra patología y normalmente se debe a una alteración aislada del desarrollo embrionario del vientre muscular del músculo elevador; por lo que, pese a estar bien conectado con el párpado, tiene menos fuerza.
Existen otras causas menos frecuentes: reacciones alérgicas, enfermedades musculares (Steinert), enfermedades neurológicas (parálisis supranuclear progresiva, síndrome de Horner, miastenia gravis) y traumatismos locales. Además, en aquellos raros casos en los que una ptosis palpebral aparece de forma rápida en días o pocas semanas deben realizarse una exploración y pruebas de imagen para descartar patologías graves como aneurismas o tumoraciones intracraneales.
Clasificación etiológica
- Miogénicas: congénita simple, asociada a alteraciones del recto superior, síndrome de blefarofímosis, distrofia miotónica, miastenia graves, síndrome oculofaríngeo, parálisis ocular externa crónica progresiva, distrofia muscular progresiva, fibrosis congénita de los músculos extraoculares.
- Neurogénicas: síndrome de Marcus-Gunn, parálisis del III par craneal, regeneración anómala del III par craneal, síndrome de Duane, síndrome de Horner, esclerosis múltiple y síndrome de Guillan-Barré.
- Aponeurótica: involutiva o senil, hereditaria tardíamente adquirida, blefarochálasis, asociada a orbitopatía distiroidea y embarazo, y por estiramiento de la aponeurosis.
- Mecánicas.
- Traumáticas.
- Pseudoptosis.
Protocolo de diagnóstico
1. Historia: antecedentes patológicos personales, familiares, aparición, evolución, síntomas asociados y factores agravantes.
2. Examen oftalmológico completo:
- Examen palpebral: caída del borde palpebral superior mayor de 2 mm hacia abajo del limbo esclerocorneal en su zona superior, y hendidura palpebral menor de 9 mm en posición primaria de la mirada.
- Descartar pseudoptosis.
- Precisar hendidura palpebral, función del músculo elevador, altura del surco palpebral, ojo dominante, distancia márgen reflejo, fenómeno de Bell, problemas de cierre palpebral. Evaluar posición del párpado inferior, cantos y producción de lágrimas.
- Estudiar motilidad de los músculos extraoculares.
- Descartar alteraciones de la piel, del tejido celular subcutáneo y sensibilidad corneal.
3. Estudio clínico de la función palpebral (mensuraciones):
- Hendidura palpebral: distancia entre ambos bordes libres palpebrales:
Normal: de 9 a 11 mm en posición primaria de la mirada.
- Altura del surco palpebral:
Normal: mujer de 7 a 8 mm por encima de la línea de las pestañas. Hombre: de 5 a 6 mm por encima de la línea de las pestañas.
- Función del músculo elevador:
0-4 mm: mala.
5-7 mm: regular.
8-12 mm: buena.
13 mm y más: excelente.
- Distancia márgen reflejo: es la distancia comprendida entre el borde libre del párpado superior y la primera imagen de Purkinge.
Normal: cuando el borde libre del parpado superior se encuentra a una distancia de 4 mm de la primera imagen (+ 4).
Si ausencia de fenómeno de Bell, valorar riesgo/beneficio de la cirugía.
Protocolo de tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
1. Expectante en los niños si tienen libre el área pupilar y no interfiere con el eje visual.
2. Ptosis miogénica o neurogénica: interconsulta con neuroftalmología.
Tratamiento quirúrgico
- Ptosis congénita: tratamiento quirúrgico.
- Ptosis involutiva: tratamiento quirúrgico.
- Ptosis traumática: conducta expectante de 6 meses a 1 año, si no resuelve tratamiento quirúrgico en dependencia de la función del músculo elevador.
- Ptosis mecánica: eliminar la causa. El tratamiento de la ptosis es quirúrgico, pero no todos los pacientes con ptosis son tributarios de cirugía. La cirugía es estética excepto en niños para prevención de ambliopía.
La técnica quirúrgica depende de la función del músculo elevador, como son:
- Nula o pobre: puede ser resección máxima o supramáxima de la aponeurosis del elevador, o suspensión frontal.
- Regular: resección del elevador vía cutánea o conjuntival.
- Buena o excelente: resección o reforzamiento de la aponeurosis del elevador (vía cutánea o conjuntival).
En los casos de ptosis pequeñas (1-2 mm) se recomienda la técnica de Fasanella- Servat modificada.
El post-operatorio tras una intervención de ptosis palpebral
El paciente suele salir de centro quirúrgico con los ojos destapados y lo único que cabe esperar durante los días siguientes es hinchazón palpebral y pequeños hematomas, los cuales desaparecen entre 5 y 14 días según la coagulación de cada paciente. En el caso de presentar leves molestias, estas responden al tratamiento analgésico pautado; además deberán instilarse gotas y aplicar una pomada en las incisiones hasta la primera visita, a la semana de la intervención. A partir del día siguiente a la intervención puede reincorporarse a su actividad normal siempre y cuando no se realicen esfuerzos físicos ni descensos bruscos de la cabeza. Para una rápida recuperación se aconseja dormir con la cabeza elevada y aplicar frio local según se indique.
Seguimiento
Después de la cirugía: seguimiento del paciente a las 24 h, 7 días, al 1, 3, 6 y 12 meses hasta el alta.
Bibliografía
Manual de Diagnóstico y tratamiento en Oftalmología. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2009.
