Radiografías complejas

Radiografías complejas Concepto: Son aquellas radiografías dentro de las que se incluye todo tipo de examen contrastado por vías oral, rectal y intravenosa de uso frecuente y rutinario no contemplado dentro del grupo de exámenes radiológicos especiales.

Radiografías complejas: Se considera un examen radiológico en el cual un haz de rayos X inciden el área afectada del paciente la atraviesa e impresiona las sales de plata de la película que después del revelado se transforma en imagen. Se recomienda la aplicación de RC para diversos estudios del sistema digestivo, los cuales se detallan a continuación.

Aparato digestivo.

Según el área que interesa investigar, este examen tiene sus particularidades que se desarrollarán a continuación.

• Estudio del tracto digestivo superior

Se emplean con mayor frecuencia cuatro tipos de estudios:

1. Examen convencional de esófago, estómago y duodeno (E, E y D) : Para la realización de esta prueba se utiliza bario de baja densidad, de tipo coloidal, en cantidad que oscila entre 200 y 240 mL, en dependencia de las particularidades del caso y del control fluoroscópico. La administración del contraste es por vía oral y el paciente se estudia en diferentes posiciones.

En enfermos con trastornos de la conciencia o que no cooperan se instila el contraste a través de una sonda nasogástrica.

En aquellos pasientes en los que se sospecha un cuadro de abdomen agudo el uso del bario está proscrito, y de necesitarse un examen contrastado (ejemplo: gastrografía) se empleará cualquier contraste yodado hidrosoluble en cantidades similares.

1. Examen con doble contraste: Se indica ante la sospecha de gastritis erosiva, ulceraciones superficiales y en otros tipos de lesiones de la pared, como los pólipos, o cuando exista una alta sospecha de encontrar un cáncer en sus primeros estadios (early cancer). Además, se recomienda para un mejor análisis de una lesión del polo superior gástrico y en pacientes en fase posoperatoria.

Esta prueba es similar al examen convencional, con la adición de una bebida efervescente antes de la administración del bario (de tipo granulado) y se puede inyectar 1 ámpula de buscapina o glucagón por vía intramuscular o intravenosa para producir hipotonía en las vías digestivas.

1. Examen convencional del intestino delgado (ID) : Llamado también tránsito intestinal, puede realizarse de forma directa o como continuación del estudio del esófago, estómago y duodeno, pero difiere de este en que por lo general se utiliza el doble de la cantidad debario. Otra diferencia es que, por la longitud del intestino delgado, el estudio debe hacerse dinámico, mediante películas radiográficas seriadas cada 30 mm, aproximadamente, hasta que la columna de contraste llegue al ciego; aquí se da por terminado el examen. El tiempo de tránsito normal se considera entre 3 y 5 h, pues está normado que por debajo de 3h el tránsito está acelerado y retardado por encima de 5.

1. Tránsito intestinal con doble contraste o enteroclisis: También en lesiones de pared puede mdicarse este examen, para el cual se sitúa una son- da de oliva, bajo control fluoroscópico, en la 4ta. porción del duodeno, y a través de esta se instila bario y metilcelulosa. Luego, se inyecta aire por la sonda y se instilan agentes hipotónicos. El examen se continúa de igual modo que el descrito en la prueba anterior.

Preparación del paciente. En la práctica usual se le indica ayunas desde la noche anterior y que en las últimas 4 h antes del examen no debe tomar líquidos ni medicamentos. Si el enfermo no coopera para ingerir el contraste, se debe instilar a través de una sonda nasogástrica. Hay que tener en cuenta si al paciente se le ha realizado un examen de las vías digestivas recientemente o si ha tomado alguna sustancia por vía oral no absorbible o radiopaca a los rayos X, ya que puede alterar los exámenes radiológicos e incluso la endoscopia.

Preparación del paciente : En la práctica usual se le indica ayunas desde la noche anterior y que en las últimas 4 h antes del examen no debe tomar líquidos ni medicamentos. Si el enfermo no coopera para ingerir el contraste, se debe instilar a través de una sonda nasogástrica. Hay que tener en cuenta si al paciente se le ha realizado un examen de las vías digestivas recientemente o si ha tomado alguna sustancia por vía oral no absorbible o radiopaca a los rayos X, ya que puede alterar los exámenes radiológicos e incluso la endoscopia.

Indicaciones: La esofagografía convencional se emplea ante la sospecha de masas intraluminales, divertículos, espasmos, trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico, cuerpos extraños y otras lesiones intraluminales.

La técnica de “capa fina” se usa para el diagnóstico de várices esofágicas y la de doble contraste en especial para el diagnóstico del early cancer.

El examen convencional del estómago y duodeno se emplea para la detección de las úlceras gástricas y duodenales, los pólipos y las masas de tamaño mayorque 1 cm, las masas submucosas, las obstrucciones del tracto de salida gastroduodenal y los trastornos de la motilidad. También está indicado en los sangramientos crónicos, las epigastralgias crónicas, los síndromes eméticos y la pérdida de peso de causa desconocida.

El método de doble contraste se utiliza para detectar pequeñas masas que miden alrededor de 0,5 cm y las ulceraciones y neoplasias superficiales.

Limitaciones:Este examen no es de utilidad para el diagnóstico de los sangramientos activos; además, obstaculiza la realización de otros exámenes como urogramas, TAC, ultrasonidos, angiografías y las endoscopias

Contraindicaciones:No deben indicarse estudios baritados en casos de síndrome perforativo.

• Estudio del tracto digestivo inferior

El colon puede ser examinado por medio de enemas baritados y con doble contraste, con contraste yodado hidrosoluble o usando con el mismo fin solo aire o agua; estos tres tipos de exámenes se explican a continuación:

1. Examen de colon por enema convencional: Se realiza instilando el contraste baritado, coloidal de preferencia, por vía rectal a través de una sonda. El tránsito de la columna de contraste se controla mediante fluorscopia hasta que llegue al ciego, y se toman vistas con acecho, de ser necesario. Luego se realizan las vistas frontal, las dos oblicuas y la lateral, y por último, la vista de vaciamiento.

En nuestra experiencia siempre indicamos que el examen se aplique a “baja presión” para evitar complicaciones.

1. Exanen con doble contraste: Se utiliza para el estudio de lesiones pequeñas. Para ello, se instila cierta cantidad de contraste baritado controlado fluoroscópicamente (nosotros llenamos hasta el ángulo esplénico del colon) o, después de la vista de vaciado, se insufla aire y se inyecta glucagón o buscapina, por vía intravenosa o intramuscular, para lograr hipotonía del colon.

1. Técnica del uso de contraste hidrosoluble, aire o agua solamente: Se realiza de igual manera que el examen convencional de colon, pero en indicaciones muy precisas que se explicarán más adelante.

Indicaciones: El examen de colon por enema convencional se utiliza para el diagnóstico de masas de tamaño mayor que 1 cm, en las sospechas de oclusio-nes, invaginaciones, vólvulos, diverticulosis, colitis ulcerativas de cualquier etiología y en la enfermedad de Crohn. Además, se indica en anemias de causa desconocida y sangramiento oculto en heces fecales. El examen de doble contraste se ordena ante la sospecha de pequeñas lesiones de pared como en el caso de la colitis, estadios precoces del cáncer y otras. El examen con contraste yodado hidrosoluble se indica, con mayor frecuencia, cuando se sospecha una perforación y hay duda diagnóstica. La insuflación de aire solo se usa cuando hay sospechas de masas densas intraluminales como: adenoma ve- lioso del recto, amebomas y otras. Y la instilación del agua solo se aplica en la reducción de invaginaciones intestinales. Limitaciones: El enema de bario tiene tres limitaciones importantes:

1. No detecta un sangramiento activo ni la causa específica de un sangramiento.
2. Interfiere con otras modalidades del diagnóstico por imagen y la endoscopia.
3. Interfiere la realización de biopsias inmediatamente después de estos estudios. Deben tenerse cuidados especiales en pacientes de la 3ra edad o pacientes con lesiones conocidas (úlceras, divertículos, etc.), para evitar perforaciones durante este examen

Contraindicaciones:Su uso está contraindicado en casos de megacolon tóxico, perforaciones y peritonitis, en los que este examen puede ser fatal para el enfermo.

• Estudio de la vesícula y vías biliares.

En la actualidad los dos estudios utilizados para estos fines, la colecistografía oral y la colecistocolangiografía por vía intravenosa, han sido desplazados por otras modalidades diagnósticas como la ultrasonografía, la TAC y los estudios radio-isotópicos.

Colesistografia por vía oral

Preparación del paciente :Para este examen se utiliza como contraste por vía oral un preparado yodado en forma de tabletas o polvo (Telepaque o Bilipaque) que se administra de 10 a 14 h antes del examen en dosis que varían entre 3 y 6 g. El paciente debe estar en ayunas hasta la realización de la prueba, solo puede ingerir agua. Se recomiendan enemas evacuantes a las 10 p.m. y 6 a.m. En el momento del examen se realizan vistas frontales y oblicuas de la región vesicular y por lo general se ofrece una comida grasa o la inyección por vía intravenosa de colecistokinina para luego realizar vistas de vaciamiento.

Indicaciones: Se recomienda su uso en los casos siguientes:

1. Estudio funcional de la concentración y del vaciamiento vesicular.
2. Estudio de la enfermedad calculosa de vesícula y vías biliares.
3. Presencia de adenomiomatosis y colestero-losis, colecistitis crónicas y otras enfermedades crónicas vesiculares, así como en casos de anomalías vesiculares y de las vías biliares.

Limitaciones:Cuando la bilirrubina se encuentra por encima de 5 mg/dL el agente no se reabsorbe, y entre 2 y 5 mg/dL lo hace pobremente.

Contraindicaciones:La colesistografía no debe usarse en enfermos con afecciones del tiroides o con insuficiencia renal y está contraindicada en pacientes con colecistitis aguda.

Colecistocolangiografía por vía intravenosa: Este examen prácticamente ha sido desechado en la actualidad. Se utilizaba para el estudio de la vesícula y las vías biliares. Para realizarlo se inyectaba un contraste yodado (Bilipaque o Endocistobil) que al eliminarse por las vías biliares opacaba también la vesícula. En ocasiones se complementaba con cortes tomográficos convencionales o la inyección de morfina, porque permite una mejor visualización de las vías biliares.

Preparación del paciente : Se le ordena ayuno.

Indicaciones:En general las mismas que para la colecistografía oral, pero con mayor frecuencia se utilizaba cuando esta no había sido útil o cuando se quería puntualizar alguna afección canalicular como, por ejemplo, anomalías, quistes del colédoco, cálculos en las vías biliares y otras.

Limitaciones y contraindicaciones: No se recomienda en casos de hiperergia a los contrastes yodados, ya que la frecuencia de reacciones debido a estas sustancias es mayor que ante otros contrastes yodados hidrosolubles, y en los de insuficiencia hepática o en la renal.

Colangiografía percutáneaSe realiza en el íctero obstructivo por punción percutánea transhepática del canalículo biliar

Colangiografías transoperatorias y por sonda en “T” : Son exámenes que se realizan durante el acto operatorio o posterior a este para definir si existen cálculos residuales en las vías biliares.

Limitaciones y contraindicaciones:No se describe ninguna para la indicación de esta modalidad.

Colangiografía percutánea:Se realiza en el íctero obstructivo por punción percutánea transhepática del canalículo biliar.

Aparato urinario

Urograma descendente (pielografía intravenosa) : Este es el examen contrastado de mayor uso para el estudio del tracto urinario. Comienza realizándose una vista simple del abdomen conocida como tracto urinario simple (TUS), al cual se hizo referencia en tópicos ante-riores. Después de colocar al paciente en la mesa y de poner una compresión abdominal con balón, se procede a la inyección de un contraste yodado hidrosoluble por vía intravenosa en forma de bolo o por infusión a razón de unos 30 a 40 mL. Luego se comienza de una manera dinámica a tomar imágenes en películas radiográficas a los 5 mm y de 5 en 5 hasta llegar a 25 mm Luego se realiza una vista de vaciamiento del tracto urinario superior después de retirada la compresión y se termina con imágenes de la vejiga en repleción y posterior a la micción (vaciamiento). Este examen es monitoreado por un radiólogo que controla, de una manera dinámica, la secuencia del estudio. Existió una variante de esta prueba conocida como uro grama minutado, de uso en pacientes con posible hipertensión renovascular, que solo difería en que se tomaban imágenes minutadas los primeros 5 mm, para evaluar con mayor certeza la eliminación del contraste.

Preparación del paciente : Para este examen se necesita una preparación física y psicológica del enfermo. Se indica restricción de la dieta desde la noche anterior y la no ingestión durante, al menos, las últimas 4 h antes del examen. También se recomienda preparación del intestino.

IndicacionesSe utiliza para el estudio de pacientes con posible anomalía congénita del tracto urinario, procesos inflamatorios, enfermedad calculosa, así como traumas y procesos expansivos renales. Asimismo, se usa en el estudio de hematurias de causa desconocida y permite una evaluación de la función y el flujo renal.

Limitaciones:No permite la diferenciación entre lesiones benignas y malignas ni de los diferentes tipos de procesos expansivos. Además, en los procesos inflamatorios agudos no ofrece datos para el diagnóstico, tampoco para determinar complicaciones de procesos inflamatorios crónicos.

Contraindicaciones:Están relacionadas con la hiperergia a los contrastes yodados y la insuficiencia renal y hepática. No debe indicarse en casos de trastornos electrolíticos, nefropatía diabética, mieloma múltiple y enfermedades tiroideas.

Pielografía retrógrada o ascendenteEs la opacificación retrógrada de los uréteres y del sistema pielocalicial después de realizar cateterismo del uréter guiado por cistoscopia.

Preparación del paciente : Solo se necesita estar en ayunas y, si es necesario, cierto grado de sedación.

IndicacionesEs útil en los casos siguientes:

1. Afección intraluminal.
2. Riñones afuncionales.
3. Procederes intervencionistas como extracción de cálculos, dilatación de estenosis, etc.

Limitaciones:Solo tiene limitaciones de tipo técnico, por no poderse canular el uréter.

Contraindicaciones:No tiene contraindicación absoluta

Cistografía y uretrocistografía retrógrada y miccionalEn realidad estos tres exámenes están muy relacionados ya que todos consisten en tratar de llenar la vejiga de contraste yodado hidrosoluble mediante sonda o por inyección retrógrada al nivel del meato urinario del pene. Preparación del paciente : Por lo general solo se necesita buena cooperación por parte del enfermo. Indicaciones. Se emplea para el estudio de la enfermedad vesical y uretral (inflamatoria, congénita, neoplasia y otras), del reflujo vesicouretral y de la hematuria en general y postraumática; asimismo, en las afecciones de la próstata y en estudios urodinámicos.

Limitaciones:Son exámenes que tienen una baja especificidad en el diagnóstico.

Contraindicaciones:No existe una contraindicación absoluta.

Fuente

José Carlos Ugarte Suárez y otros. Manual de Imagenología. Editorial Ciencias Médicas.