Sepsis generalizada en el niño
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La sepsis generalizada en el niño constituye un estado morboso que causa la muerte en un buen número de pacientes afectos. Además puede ser adquirida extrahospitalaria o como infección nosocomial (intrahospitalaria), esta última habitualmente más severa. De ahí la importancia de extremar los cuidados con pacientes ingresos para evitar un desenlace fatal por una causa que no fue motivo de su ingreso, teniendo en cuenta que la UCIP es una de las áreas de riesgo mayor para infecciones nosocomiales, como lo son también los servicios de Neonatología, abierto muy especializado, caumatología, sala de enfermedades diarreicas agudas y Salones de operaciones, aunque de todos ellos la UCIP ocupa el primer lugar por los procederes y técnicas de alto riesgo infeccioso.
Sumario
Definición
Es una infección generalizada con toma de más de un órgano y afectación del estado general, con o sin invasión del torrente circulatorio por el germen causal (bacteriemia).
Causas y agentes principales
Para el estudio de sus causas regresemos de nuevo a la clasificación extrahospitalaria e intrahospitalaria.
Las extrahospitalarias generalmente se inician con una localización en el aparato respiratorio para posteriormente diseminarse; también puede ser punto inicial el aparato digestivo con un proceso quirúrgico (apendicitis, peritonitis, etc.) o no (EDA, infecciosa bacteriana), o a punto de partida de una infección urinaria. En el lactante muy pequeño puede ser la piel y en el recién nacido no puede olvidarse la onfalitis (infección umbilical).
En las sepsis generalizadas adquiridas intrahospitalariamente (nosocomiales) las principales vías de entrada son el tractus respiratorio, el urinario (sobre todo por los cateterismos que se ejecutan), heridas quirúrgicas, así como a través de catéteres nevosos, trocars, etc.
Factores que favorecen las sepsis generalizada:
- Virulencia del germen (meningococo, salmonella, estafilococo, etc.
- Trastornos de la inmunidad en pacientes críticos por su enfermedad de base, o por diversos agentes (citostáticos, corticoides, etc.); en prematuros por inmadurez de su sistema inmunitario, etc.
- El uso de técnicas invasivas de gran riesgo infeccioso (aspiraciones, cateterismos venosos profundos o periféricos, sondajes vesicales, técnicas de ventilación y humectación, cirugía, etc.)
- Uso de antobiotecoterapia profiláctica o durante mucho tiempo, destruyendo o alterando la flora saprofita y exacerbando las enterobacterias así como elementos fungosos (candida, etc.)
- Población bacteriana ambiental muy aumentada.
Los agentes principales los podemos agrupar según tres etapas etáreas:
- Recién nacido: E. coli, klebsiella, estrepto beta, estafilo aureus, serratia, pseudomona.
- 1 mes – 3 años: Estrepto pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus, E. coli, salmonella, shigella, estafilo aureus.
- 3 – 12 años: estafilo aureus, N. meningitidis, enterobacterias, estrepto beta.
Cuadro clínico
El cuadro clínico es muy tórpido, a veces sin elementos de localización precisa; se presenta distinto en niños menores de tres meses y en mayores. Tiene, en general, un cuadro idéntico según los dos grupos señalados, aunque en algunos casos tienen diferencias discretas en alguna sintomatología o signología extra dependiente del germen causal.
Caracteriza la sepsis del niño menor de tres meses, al igual que en el recién nacido, el inicio insidioso y sin sintomatología específica al extremo que si un niño de estas edades rechaza el alimento, no aumenta de peso siendo menor de un mes, y se toma su estado de alerta, hay que sospechar sepsis. Poco más tarde, ya instalado el cuadro, aparecen los vómitos, acompañados o no de diarrea, mal estado general, palidez “sucia”, a veces pajiza, para derivar después un ictero, fiebre y no raramento hipotermia, obnubilación o letargia, polipnea con o sin dificultad respiratoria, distensión abdominal, para continuar posteriormente con vómitos porráceos o sanguinolentos, hepatoesplenomegalia, a predominio hepático, esclerema y petequias.
A todo niño en estas edades debe explorarse el área meníngea cuando se sospecha una sepsis generalizada, pues aproximadamente la tercera parte de los mismos tienen toma meníngea.
En los mayorcitos los síntomas no son tan insidiosos y desde temprano hay fiebre, a veces con crisis de bacteriemia, mal estado general con aspecto séptico dado fundamentalmente por coloración de la piel pajiza, palidez sucia, acompañándose de cianosis acral; hay taquipnea, taquicardia, hepatoesplenomegalia, y toma del sensorio que pasa de depresión a irritabilidad; puede presentar vómitos y raramente diarreas. A veces además de los síntomas y signos generales, puede hacer elementos de infección focal del órgano o aparato que ha sido causa previa.
El cuadro clínico descrito, dependiente de algunos gérmenes, pueden asociarse otros síntomas que lo hagan sospechar y así tenemos que cuando los síntomas de sepsis aparecen bruscamente, agravándose intensamente en muy pocas horas, en presencia de lesiones petequiales y shock, es muy probable que como agente etológico esté Neisseria meningitidis (meningococo). En la sepsis por Salmonella habitualmente se presentan diarreas que en muchas ocasiones son copiosanguinolentas, acompañadas de cólicos abdominales, apreciándose estado toxi-infeccioso.
Tratamiento
Antimicrobiano
Se comenzará inmediatamente después de haber tomado todas y cada una de las muestras para estudios bacteriológicos. Debe iniciarse con un antibiótico que se administre por vía endovenosa, y posteriormente, con la mejoría, se continúa por vía intramuscular. Si la evolución no es favorable puede o debe hacerse cambio para otros al cabo de 3 o 4 días; si es satisfactoria es posible que la duración del tratamiento esté entre los 7 y 14 días. Se usará a la dosis que corresponda según peso, edad y superficie corporal y cuidándose de la toxicidad del mismo (ototóxica, nefrotóxica, hepatotóxica, etc.)
Al inicio y desconocedores del germen causal se usará un antibiótico que escogeremos basándonos en los gérmenes que ya vimos en el cuadro anterior como frecuentes según las distintas edades, posible puerta de entrada (digestiva, respiratoria, piel, etc.), procedencia del paciente, sus hábitos ambientales, intrahospitalario, extrahospitalario, afección de base, etc.
Si no podemos llegar a un diagnóstico etiológico presuntivo debemos usar una mezcla antibiótica que nos garantice las posibilidades de “atacar” al grupo de gérmenes Gram positivos como el estafilococo, neumococo o estreptococo, así como a los del grupo Gram negativo como la mayoría de las enterobacterias, etc. Una combinación útil sería Penicilina con un Aminoglucósido.
Tratamiento sintomático
- Reposo gástrico si vómitos, empleo de antieméticos, y si persisten y se acompañan o no de distensión abdominal, colocar sonda nasogástrica para aspiración continúa por gravedad o discontinúa a presión negativa.
- Hidratación endovenosa para asegurar necesidad líquidas así como electrolitos, calorías y proteínas; posteriormente alimentación parenteral.
- Compensación del balance ácido-básico con bicarbonato de sodio al 4% por vía endovenosa si acidosis metabólica.
- Oxigenación según los distintos métodos (carpa, crup, catéter naso-faríngeo, mascarilla) con temperatura y humedad adecuada si hay hipoxemia o cianosis por la sepsis.
- Reposición con plasma rico en plaquetas en caso de trombocitopenia.
Medidas antitérmicas, físicas o medicamentosas (no usar aspirina si hay trastornos de la coagulación), si necesario.
- Incubación si hipotermia (lactantes pequeños y recién nacidos)
Tratamiento dietético
- Alimentación bucal en cualquiera de sus formas si no tienen o han desaparecido los vómitos y la distensión gástrica o abdominal.
- Alimentación por gabaje o gastroclisis, continúa y permanente o discontinua, si han desaparecido los vómitos y la distensión abdominal.
- Alimentación parenteral si no es posible la enteral o mixta si es tolerable la enteral parcialmente.
Tratamiento de las complicaciones
- Insuficiencia renal.
- Coagulación intravascular diseminada.
- Pulmón de sepsis o pulmón de shock.
