Trastornos acidobásicos mixtos
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Trastornos acidobásicos mixtos. Son la coexistencia simultánea de dos o más alteraciones acidobásicas simples. En general, tienden a ser mal interpretados y se les considera muchas veces como compensatorios de uno simple. Para su comprensión y diagnóstico es imprescindible realizar un detallado análisis clínico del paciente y de las fórmulas de límites de compensación que han sido señaladas en cada uno de los trastornos simples.
Sumario
Valoración
1. Una historia clínica detallada (anamnesis y examen físico).
2. Un ionograma con los siguientes datos:
- a. CI-.
- b. Bicarbonato (reserva alcalina).
- c. Na+.
- d. K+.
- e. Realizar el cálculo de la brecha aniónica.
3. Una hemogasometría arterial.
4. El cálculo de los límites de compensación según el trastorno acidobásico que se considere presente.
5. Cálculo de los delta (Δ) de C I- , brecha aniónica y bicarbonato.
Causas y tipos de trastornos mixtos
1. Acidosis respiratoria + acidosis metabólica.
- a. Paro cardiorrespiratorio.
- b. Edema pulmonar grave.
- c. EPOC e hipoxemia.
- d. Intoxicaciones graves.
- e. Acidosis metabólica con hipocaliemia grave (<2 meq/L).
2. Acidosis respiratoria + alcalosis metabólica. Neuropatías obstructivas crónicas en pacientes con aspiración gástrica, vómitos o tratamiento con diuréticos.
3. Alcalosis respiratoria + alcalosis metabólica.
- a. Insuficiencia hepática con aspiración gástrica/vómitos o terapéutica con diuréticos.
- b. Pacientes ventilados, con aspiración gástrica, tratamiento diurético o ambos.
- c. EPOC hiperventilado.
4. Alcalosis respiratoria + acidosis metabólica.
- a. Shock séptico.
- b. Tromboembolismo pulmonar en bajo gasto.
- c. Insuficiencia renal con sepsis grave.
- d. Intoxicación por salicilatos.
- e. Cirrosis hepática.
5. Acidosis metabólica + alcalosis metabólica.
- a. Insuficiencia renal crónica y vómitos.
- b. Vómitos y diarreas incoercibles.
- c. Hipovolemia con vómitos o utilización de diuréticos.
6. Acidosis metabólica mixta
- a. Acidosis metabólica hiperclorémica + acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada.
- Diarrea o acidosis renal tubular + acidosis láctica.
- Cetoacidosis diabética en resolución.
- Diarrea + acidosis con brecha aniónica aumentada.
- b. Acidosis metabólica hiperclorémica mixta.
- Hiperalimentación y diarrea.
- Bloqueador de anhidrasa carbónica + enfermedad renal o digestiva.
- c. Acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada mixta.
- Cetoacidosis + acidosis láctica.
- Intoxicación por metanol o salicilatos + acidosis láctica.
- Uremia + acidosis con brecha aniónica aumentada.
Límites de compensación de los trastornos acidobásicos simples
Tratamiento
- Debe tratarse de normalizar el pH; de ahí que los trastornos mixtos (acidosis respiratoria y metabólica, alcalosis respiratoria y metabólica) sean los más graves, pues desvían el pH de forma importante hacia la acidez o la alcalinidad.
- Debe evitarse que el tratamiento de un disturbio agrave el del otro. Esto no es fácil de lograr en la práctica, pero ambos deben tratarse simultáneamente y hay que ser más enérgico con el que provoque manifestaciones clínicas más graves o con el que predomine, según el valor del pH.
Se utilizan los mismos principios terapéuticos esbozados en los trastornos simples, aunque el seguimiento gasométrico debe realizarse con mayor periodicidad para poder valorar las modificaciones que la corrección de un disturbio le ocasiona al otro.
Se han descrito asociaciones triples, pero son raras y de difícil diagnóstico. Usualmente se realiza el diagnóstico de un trastorno metabólico (acidosis/alcalosis) y al calcular la PaCO2 se aprecia uno respiratorio sobreañadido. Si a esto se adiciona que el delta del CI- o de la brecha aniónica resulta distinto al del bicarbonato, entonces se diagnostica un trastorno triple. Para facilitar su interpretación se ha recurrido al diseño de programas de computación.
Fuentes
- Revista Cubana de Cirugía
- Libro de Medicina Interna. 4ta ed. La Habana, 2002. pág. 76.
- Archivo del Policlinico Guillermo Gonzáles Polanco. Municipio Guisa, en Granma.
