Trauma Maxilofacial

Traumatismos Maxilofaciales Traumatismos Maxilofaciales Región de origen: Cabeza, alrededor de los maxilares superior e inferior

Traumatismos Maxilofaciales. Son lesiones de partes blandas sin solución de continuidad cutánea. Se acompañan de dolor, equimosis, hematoma y, en los casos más severos, de necrosis cutánea. Pueden no requerir tratamiento o precisar obligatoriamente la realización de un drenaje, sobre todo en lo que respecta a los hematomas del tabique nasal y del pabellón auricular.

Fracturas del tercio medio del esqueleto facial

El esqueleto del tercio medio de la cara queda enmarcado superficialmente entre dos líneas horizontales y paralelas que pasan una por la ceja y la otra por las comisuras labiales. El incremento de transporte motorizado de las tropas y el poderío de la artillería ha ocasionado que la fractura de esta región sean frecuentes en la guerra moderna.

Para facilitar su estudio se dividen en: fracturas nasales, fracturas del arco cigomático, fracturas del hueso malar y fracturas tipo Lefort. De las distintas fracturas que se presentan en esta región solo una, las del arco cigomático tiene la posibilidad de ser cerradas, ya que las demás llevan implícitas su condición de abiertas, pues la armazón ósea del tercio medio de la cara alberga múltiples cavidades tapizadas por la mucosa respiratoria, la cual resulta lesionada al más mínimo desplazamiento de los huesos.

Las fracturas del tercio medio del esqueleto facial puede afectar o no la oclusión dentaria. No la afectan, las fracturas nasales, las del arco cigomático y las del hueso malar. Las de tipo Lefort la afecta en grado variable.

Fracturas nasales

Son causadas por un traumatismo directo, que si es en dirección antero-posterior determina un aplastamiento de la pirámide nasal, en tanto que si es en dirección lateral, la desvía hacia el lado contrario al de la aplicación de la fuerza. La deformidad es seguida de abundante sangramiento (epistaxis), que se producen por desgarro de la mucosa nasal al desplazarse los huesos fracturados que están en íntima relación con ella.

El diagnóstico se basa en los datos obtenidos mediante el interrogatorio, pero fundamentalmente durante el examen físico: desviación o aplastamiento de la nariz, epistaxis, crepitación y dolor a la palpación.

La conducta a seguir

• Aplicar las medidas para conservar la vida del lesionado, que incluye la hemostasia por taponamiento nasal anterior.
• Realizar la profilaxis del tétano y de la infección, que incluye la administración de 1 millón de unidades de penicilina por vía intramuscular.
• Calmar el dolor empleando 1g de dipirona por vía intramuscular.
• Preparar al lesionado para la evacuación en segunda prioridad, sentado en transporte sanitario.

Si no se presenta lesiones asociadas, las fracturas nasales deben ser reducidas en el batallón médico sanitario. Con el objetivo de hacer hemostasia y mantener los huesos en su sitio, una vez afrontado los fragmentos óseos, se realiza un taponamiento nasal anterior.

Para efectuar tanto la reducción de la fractura como el taponamiento

• Infiltración de novocaína al 1 % para bloquear la pirámide nasal.
• Introducción por una fosa nasal de una pinza hemostática recta, protegida con gasa. Mientras se tracciona con una mano para levantar los huesos, con la otra se acomoda estos y se conforma la nariz.
• Realizar también del otro lado la misma maniobra, si fuera necesario, hasta quñe la nariz haya recobrado su aspecto normal.
• Proceder al taponamiento con asa vaselinaza por las dos fosas nasales simultáneamente.

Posteriormente se preparará al lesionado para la evacuación en tercera prioridad, sentado en transporte sanitario.

Fractura del Arco cigomático

El arco cigomático es una estructura ubicada en el límite lateral, entre el cráneo y la cara. Dada su configuración, es susceptible a fracturarse por los traumatismos directos que inciden en él hundiéndolo. Los fragmentos fracturados se interponen al recorrido de la apófisis coronoides de la mandíbula, lo cual impide que el lesionado pueda abrir la boca. Excepcionalmente ocurre una fractura abierta de esta estructura.

El diagnóstico se basará en la anamnesis, la que aportará datos de muchos valor como son: magnitud y dirección del traumatismo; tiempo transcurrido desde que el lesionado sufrió la lesión y dificultad o imposibilidad para abrir la boca. El examen físico permitirá observar el aplastamiento de la región cuando la lesión es reciente, pero no sucederá así cuando ya se haya establecido el edema. También se podrá comprobar el grado de dificultad para abrir la boca o la limitación para realizar los movimientos de deducción. Mediante la palpación se aprecia si existe discontinuidad en la superficie ósea, en cuyo caso provocará dolor.

La conducta a seguir

• Calmar el dolor mediante la administración de analgésico por vía oral.
• Preparar al lesionado par al a evacuación en tercera prioridad, sentado en transporte sanitario

El tratamiento quirúrgico tiene que ser realizado en la base hospitalaria.

Fracturas del hueso malar

La posición prominente de este hueso lo expone a sufrir fracturas por la acción de los traumatismos más variados. Su vecindad con el seno maxilar determina que la fractura lesiona la mucosa de este y se comunique así con el exterior. Las lesiones de la mucosa del seno maxilar ocasiona un sangramiento que fluye al exterior a través del ostium y de la ventana nasal del lado afectado.

Es frecuente que la línea de la fractura interese el agujero infraorbitario y que los bordes óseos originen un lesión de los vasos y de los nervios que pasen por él y que explican la aparición de la equimosis palpebral y la parestesia del hemilabio, ala de la nariz y mejilla correspondiente. La dipoplia (visión doble) que manifiesta algunos lesionados se debe al descenso del globo ocular por fractura conminuta del piso de la órbita y caída de la inserción externa de los ligamentos que sostienen el ojo.

El diagnóstico se precisa a través del interrogatorio. Además de la violencia y la dirección de la fuerza traumática, se manifiestan otros síntomas tales como dolor, parestesia, diplopía y epistaxis unilateral. El examen físico permitirá apreciar la magnitud y las características de la lesión. En primer lugar puede observarse (en los traumatismos recientes) aplanamiento del pómulo y equimosis palpebral. Cuando esta última afecta la conjuntiva adquiere mayor valor diagnóstico. La palpación del borde orbitario revelará deformación del plano óseo (escalón) frecuente en el tercio medio del borde inferior.

La conducta a seguir en las primeras etapas de tratamiento y evacuación será:

• Controlar el sangramiento mediante taponamiento nasal anterior.
• Calmar el dolor administrando 1g de dipirona por vía intramuscular.
• Preparar al lesionado para la evacuación en segunda prioridad, acostado en transporte sanitario.

Todas las fracturas del hueso malar recibirán el tratamiento específico en la base hospitalaria.

Fractura tipo Lefort

En los traumatismos graves de la cara, cuando esta es proyectada hacia delante contra una superficie dura o cuando un objeto duro golpea en dirección antero-posterior, se producen fracturas muy complejas a distintos niveles del tercio medio del macizo facial. Cuando la línea de fractura es baja y pasa por encima de los ápices de los dientes superiores, pero por debajo de los senos maxilares, la arcada superior queda sostenida solamente por la mucosa (fractura flotante o tipo Lefort I).

En otras ocasiones la línea de fractura pasa por los senos maxilares, las fosas nasales, y hacia atrás, llega a interesar el extremo inferior de la apófisis pterígoides, por lo que queda un bloque central libre de forma piramidal (fractura tipo Lefort II). Las lesiones de la mucosa nasal y de los senos maxilares producen una epistaxis profusa, que agrava el compromiso respiratorio, el cual pude ser causado por la caída del velo del paladar como consecuencia de la fractura a nivel de la pterigoides.

Otras veces se producen unas fracturas altas que separan el esqueleto facial del cráneo (fractura Lefort III), ya que pasa por ambas órbitas y fosas nasales y en profundidad alcaza la base de la apófisis pterigoides. La caída del velo del paladar contra el dorso de la lengua es muy frecuente en estos lesionados y, por ende el, compromiso respiratorio.

La tracción inferior que ejercen los músculos pterigoideos, además de propiciar la caída del velo del paladar, producen un contacto prematuros de los molares y un adaquia o mordida abierta anterior.

En muchas ocasiones resulta lesionad la lámina cribosa del etmoides, lo que explica la salida de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales con sangre (rinorrea). El diagnóstico se comenzará a establecer por medio del interrogatorio, el cual será limitado por el estado de gravedad del lesionado, pero puede proporcionar información sobre el tipo de accidente y la dirección del traumatismo.

El examen físico aportará numerosos signos de estas fracturas, como son: la cara alargada que se observa por la separación cráneo-facial, la epistaxis acompañada de líquido cefalorraquídeo, la adaquia anterior y la equimosis en gafas. En estos lesionados puede existir un compromiso respiratorio, no solo por la caída del velo del paladar, sino también por la aspiración de sangre proveniente de la mucosa nasal y que explica la resistencia que ofrecen estos lesionados a mantenerse en decúbito supino.

Ante esta eventualidad se debe traccionar el paladar con el dedo índice y colocar al lesionado en decúbito prono, con lo cual se mejora la respiración. Mediante la exploración bimanual se debe precisar el nivel de la fractura, para lo cual se mantiene fija la cabeza con la mano izquierda, mientras se toman los maxilares entre los dedos índice y pulgar de la mano derecha.

La conducta a seguir durante las primeras horas siguientes al traumatismo consistirá en una estrecha observación de los lesionados, por la posibilidad de que aparezca un compromiso respiratorio o se haga evidente una lesión craneoencefálica.

En el puesto médico del batallón la conducta a seguir será:

• Aplicar las medidas para conservar la vida, que incluyen la tracción anterior del paladar, en caso de compromiso respiratorio y la posición del lesionado en decúbito prono.
• Realizar profilaxis del tétanos y de la infección, que incluye la administración de un millón de unidades de penicilina por vía intramuscular.
• Administrar 1g de dipirona por vía intramuscular para calmar el dolor.
• Preparar al lesionado para la evacuación en primera prioridad, en camilla en decúbito prono y en ambulancia.

En el puesto médico del regimiento la conducta a seguir será:

• Aplicar las medidas para conservar la vida, que incluyen la realización de la traqueostomía si existe compromiso respiratorio.
• Realizar la profilaxis de la infección mediante la administración de penicilina por vía intramuscular.
• Administración de 1g de dipirona por vía intramuscular para clamar el dolor.
• Preparar al lesionado para la evacuación en primera prioridad, en camilla, en decúbito supino y en ambulancia.

En el batallón médico sanitario se hará un examen minucioso para detectar lesiones asociadas y se tomarán las medidas para:

• Conservar la vida
• Evitar la infección
• Calmar el dolor
• Preparar al lesionado para la evacuación en primera prioridad en camilla, en decúbito supino y en ambulancia.

La vida de estos lesionados está amenazada en primer lugar por el compromiso respiratorio, en segundo por las complicaciones neurológicas, y en tercero por el shock traumático, y es precisamente esto lo que se debe tener presente frente a ellos en todas las etapas de tratamiento y evacuación.

Fracturas Mandibulares

No obstante sólida constitución, la mandíbula resulta lesionada con frecuencia durante las acciones combativas por el efecto de los proyectiles de las armas de fuego y por los traumatismos en los accidentes del tránsito. La mayor parte de las fracturas mandibulares son abiertas al exterior o al medio bucal a través de una comunicación directa por los alvéolos dentarios. Solo puede hablarse de fracturas cerradas cuando en ausencia de lesión de los tejidos blandos suprayacentes y del conducto auditivo externo, la localización es en la rama ascendente o en el cóndilo mandibular.

Se debe recordar que independientemente de la localización el tipo de fractura siempre será más fácil de diagnosticar y de tratar si el lesionado conserva sus dientes, pues servirán como punto de referencia para apreciar el desplazamiento y como elementos de anclaje para la inmovilización. En estas fracturas el dolor se exacerba al masticar e incluso al hablar, a causa de lesión del nervio dentario inferior.

La deformidad del contorno facial es ocasionada por el desplazamiento de los fragmentos o por el edema consecutivo al traumatismo. La equimosis del surco alveololingual y de la gingiva a este nivel se produce porque al desplazarse los extremos fracturados hacia la línea media lesionan los vasos sanguíneos subperiósticos.

La adaquia y la desviación de la línea media (maloclusión dentaria) que están presentes en la mayor parte de estos lesionados se deben a la conjugación de dos factores: la dirección de la línea de fractura y la acción de los músculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideo) La fuerza resultante de la acción de los músculos masticadores tira del fragmento posterior hacia arriba y hacia adentro, de lo cual resulta que cuando la línea de fractura es favorable los extremos óseos tienden a aproximarse mientras que cuando es favorable tienden a separarse.

El diagnóstico se establecerá por medio de la anamnesis y del examen físico. Los antecedentes de la lesión aportarán datos importante con relación a la naturaleza y la magnitud del traumatismo y el examen físico proporcionará elementos suficientes para establecer el diagnóstico e incluso para llegar a precisar si se trata de una fractura favorable o desfavorable.

Para realizar la inspección es necesario disponer de una iluminación que facilite el examen endobucal mediante el cual puede encontrarse:

1 - En las fracturas favorables:

A - Una zona equimótica de la gingiva lingual (interna) que es a veces el único signo de fractura que puede obtenerse mediante la inspección. B - Otros elementos como el edema localizado, zonas equimóticas vestibulares, heridas y que orientarán en cuanto a la localización de una fractura, los cuales deben precisarse mediante la palpación bimanual.

2 - En las fracturas desfavorables:

• Discontinuidad de la arcada dentaria por desviación hacia la línea media del segmento posterior.
• Escalón el plano oclusal por elevación del segmento posterior y descenso relativo del anterior.
• Desgarros de la gingiva que permiten observar directamente la fractura.
• Adaquia anterior, apreciable cuando se le indica al herido que trate de poner en contacto sus dientes.
• Desviación de la línea media mandibular hacia el lado de la fractura (observar la continuidad de la línea interincisivos media superior y media inferior)

La palpación bimanual permitirá diagnosticar las fracturas favorables no evidenciadas durante loa inspección y evaluar las fracturas desfavorables. Se recomienda comenzar por introducir los pulpejos de los índices en los conductos auditivos externos del lesionado e indicarle a este que abra y cierre la boca. Así puede constatarse ausencia de movimiento condilar , crepitación y dolor en las fracturas condíleas.

Después se deslizan los dedos índices por el borde mandibular, de atrás hacia delante, para detectar defectos óseos (escalón) o dolor punzante que, unidos, evidenciarán la localización de la fractura.

Terminado el paso anterior, con los dedos índice y pulgar de ambas manos, se sujeta la mandíbula en dos puntos: espacio retromolar y región canina del mismo lado y se hace presión con cada mano (una en sentido contrario de la otra), con lo que se producirá un movimiento anormal, crepitación y dolor cuando haya fractura a este nivel. Estas maniobras se harán dos veces más, una en ambas regiones caninas y la otra en la región y el espacio retromolar del lado opuesto. La conducta a seguir en las primeras etapas de tratamiento y evacuación, independientemente del tipo y la localización de la fractura.

En el puesto médico de batallón:

• Aplicar las medidas para conservarla vida del lesionado. Se hará fijación anterior de la lengua se fuera necesario.
• Realizar profilaxis del tétanos y de loa infección.
• Inyectar un millón de unidades de penicilina por vía intramuscular
• Administrar 1g de dipirona por vía intramuscular para clamar el dolor
• Revisar y ajustar la inmovilización realizada en el campo de batalla
• Suministrar dieta líquida si el lesionado debe deglutir.
• Preparar al lesionado para la evacuación en segunados en la base hospitalaria)
• Realizar prevención de la infección y control del dolor.
• Efectuar un examen minucioso del lesionado a fin de decidir si se evacua directamente o si inmoviliza previamente la fractura. En este último caso, y en dependencia del tiempo disponible para su realización, se puede elegir la técnica de fijación interdentaria con ojales de alambre o la fijación con arcos vestibulares.

La fijación interdentaria con ojales de alambre tiene la ventaja de que se puede realizar en poco tiempo y requiere solamente alambre de acero inoxidable número 28 e instrumental para colocarla.

Los pasos para su realización son los siguientes:

• Tomar un segmento de alambre de 3cm, doblarlo en forma de U, pasar los extremos por un espacio interdentario, de fuera hacia dentro.
• Regresar uno de los extremos hacia fuera por el espacio interdentario distal al que se eligió para empezar y el otro extremo por el espacio intermediario mesial.
• Pasar el extremo del alambre distal por el asa de la U hacia delante.
• Entorchar sin mucha tensión los dos extremos del alambre. Después dar 3 o 4 vuelta al asa de la U para ajustar el alambre a los cuellos dentarios y terminar de entorchar los extremos del alambre, hasta que se inmovilice, lo cual se verifica al tirar de él prudencialmente.
• Realizar idénticos pasos en dos dientes antagonistas de los fijados. En el lado opuesto se colocan otras dos asas.
• Llevar la mandíbula a la po0sición de oclusión y fijarla mediante un alambre hasta que el lesionado no pueda ejercer movimientos mandibulares y se sienta cómodo.

Esta técnica tiene la desventaja de no ser muy rígida y de que solo ocho dientes participan como elementos de fijación. La fijación con arcos vestibulares requiere más tiempo y recursos que la precedente; no obstante, sus ventajas en cuanto a la estabilidad y resistencia justifican el esfuerzo, siempre que el volumen de trabajo lo permita. Los materiales indispensables para su colocación son: arcos vestibulares maleables prefabricados, alambre de acero inoxidable número 28 y banda elástica de goma, de las usadas en ortodoncia.

Para la colocación de los arcos vestibulares se procede de la forma siguiente:

• Tomar un segmento de arco maleable y adaptarlo a los cuellos de los dientes superiores, de un segundo molar al otro.
• Pasar alambres alrededor del cuello de cada diente, de tal que en cada uno quede comprendido el cuello del diente y el arco vestibular.
• Entorchar los extremos de cada alambre para fijar la férula a los dientes.
• Colocar en la arcada dentaria inferior dos segmentos de arcos vestibulares, una por delante y otro por detrás del sitio de la fractura, de la misma manera que se hizo en los dientes superiores, pero previa anestesia local.
• Una vez fijados los dientes vestibulares, colocar bandas elásticas entre ellos para fijar la mandíbula. Después de fijada la mandíbula se podrá suministrar dieta líquida al lesionado y prepararlo para la evacuación en tercera prioridad, excepto los que presenten heridas cutáneas con fracturas expuestas, los cuales serán evacuados en primer orden.

Fuentes

• www.bvs.sld.cu
• www.bvs.sld.cu