Trauma raquimedular

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Trauma raquimedular (TRM). Es la lesión aguda que se produce en la medula espinal o sus componentes que origina daño variable en su intensidad desde un deterioro menos graves a una sección medular completa.

Etiología

• Accidentes automovilísticos
• Caídas de alturas
• Accidentes deportivos
• Inmersiones en aguas poco profundas
• Traumas directos (heridas por arma blanca o fuego, etc)

Diferencias biomecánicas y anatómicas en la edad pediátrica que favorecen la aparición mayor de subluxaciones sin fracturas:

• Laxitud ligamentosa mayor
• Poco desarrollo de los músculos del cuello y paraespinales
• Cuerpos vertebrales cuneiformes
• Centros de osificaciones incompletas
• Región encefálica más grande sobre un cuerpo más pequeño

Sospecha ó presencia de un trauma raquimedular?

• Según la cinemática del politrauma (presumirlo siempre)
• Compromiso de la sensibilidad y motilidad por debajo del nivel de la lesión
• Perdida del control esfinteriano anal y vesical
• Respiración anormal o paradójica
• Bradicardia e hipotensión arterial
• Priapismo

Ante un paciente politraumatizado, con sospecha de TRM se debe realizar diferentes exploraciones que deben efectuarse con una inmovilización de la columna adecuadamente.

Exploración vertebral:

• Examen visual con la ayuda de cuando menos 4 asistentes
• Buscar presencia de dolor, sensibilidad anormal, existencia de una depresión o escalón óseo, prominencia de apófisis espinosa, edema, equimosis, deformidad y espasmos musculares en el sitio de lesión, desviación de la tráquea y hematoma retrofaringeo son signos de TRM

Exploración Neurológica: Se debe examinar al paciente cuidadosamente y de forma seriada para precisar:

• Fuerza muscular
• Alteraciones sensitivas
• Características de los reflejos
• Presencia de Disfunción Autonómica
• Carencia de control de esfínter (rectal y urinario)
• Priapismo
• Evaluación del tracto corticospinal ( función motora ipsolateral)
• Evaluación del tracto espinotalámico (trasmite sensación de dolor y temperatura del lado opuesto del cuerpo)

Columnas posteriores: llevan impulsos propioceptivos ipsolaterales Shock medular.

Estado neurológico inmediato a una lesión medular que puede durar desde pocas horas hasta varios días que se caracteriza por anestesia, arreflexia y flacidez por debajo del nivel de lesión.

El shock de la médula puede hacer aparecer completamente carente de función aun cuando no todas sus zonas estén totalmente destruidas. En esta situación puede estar presente o no el shock neurogénico. Shock neurogénico.

Es el resultado de la alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula espinal, por lo que provoca la perdida del tono vasomotor y de la innervación simpática del corazón, presentándose bradicardia e hipotensión arterial, esta ultima no es expresión de hipovolemia verdadera por lo que es imprescindible la monitorización de la presión venosa central.

Repercusión del TRM en diferentes sistemas

• Respiratorio

Mientras mas alta sea la lesión mayor será el compromiso ventilatorio ( si se lesiona la medula cervical alta o media el diafragma también se paraliza por compromiso de C3 a C5 por lo que se produce una respiración abdominal o paradójica con asincronía entre el tórax y el abdomen con compromiso de la musculatura toracoabdominal. Edema pulmonar neurogénico

• Insuficiencia respiratoria
• Cardiovascular

Existe hipertensión arterial inicial y transitoria, seguida de instauración del shock neurogénico (hipotensión y bradicardia). Vasodilatación periférica con hipovolemia relativa (PVC normal o alta) e hipotensión postural. Gastrointestinal Íleo Paralítico Atonía gástrica con dilatación severa Reflujo gástrico con brocoaspiración Constipación o impacto fecal

• Genitourinario

Vejiga neurogénica Infección urinaria (primera causa de muerte) idronefrosis Insuficiencia renal Alteraciones tróficas con la aparición de úlceras de decúbito (segunda causa de muerte)

Otras consecuencias:

• Atrofias musculares
• Deformidades de las articulaciones
• Trombosis venosas profundas
• Tromboembolismo pulmonar
• Depresión psicológica

Diagnostico del TRM

Es eminentemente clínico basado en la sospecha del mismo en un paciente politraumatizado, el examen neurológico es determinante aunque no exista evidencia imagenológica de lesión ósea, además que es necesaria la reevaluación cada una hora de la situación neurológica.

Complementarios diagnósticos

1. Rx simple de columna AP y lateral, el cual no es concluyente para descartar lesiones óseas, para ello es necesario en algunas situaciones la realización de TAC. 2. TAC de columna es el método mas sensible para el diagnostico de lesiones estructurales óseas, como compresiones de fragmentos en el canal medular, sin embargo no descarta la lesión medular. 3. Resonancia magnética nuclear ( RMN) es imprescindible su indicación para la búsqueda de lesión medular, no así para diagnosticar lesión ósea. 4. Existe alrededor de un 15% del TRM en la edad pediátrica en donde existe lesión neurológica sin evidencia imagenológica, esto se conoce como SCIWORA, siglas en ingles que describen esta condición.

Tratamiento del trauma raquimedular

Este se realiza en estrecho vínculo de un equipo multidisciplinario formado por intensivistas, neurocirujanos y ortopédicos, entre otros.

La medida más importante en el manejo TRM es la inmovilización inmediata y adecuada desde el sitio de producción del mismo con esta única medida podemos lograr que se evite o minimizen la aparición de lesiones secundarias, mejorando el pronóstico del paciente ósea evitar que una lesión que inicialmente sea incompleta se convierta en una lesión completa e irreversible, las técnicas de inmovilización de la columna vertebral se explican al final de este capítulo.

Medidas prehospitalarias

• Inmovilización
• Garantizar vía aérea con control de la columna cervical
• Ventilación y oxigenación adecuada
• Hemostasia de herida sangrante
• Medidas de estabilización hemodinámica con administración de fluidos según indicación.
• Colocación de sondas nasogástrica y vesical

Tratamiento hospitalario

Medidas generales

• Mantener la inmovilización de la columna con maniobras gentiles y con control de la misma para la realización de métodos complementarios de investigación.
• Asegurar una ventilación y oxigenación adecuada.
• Mantener Hemodinamia estable.
• Exámenes neurológicos seriados.
• Uso de analgesia y sedación si necesario.
• Cateterismo vesical intermitente ( no profilaxis antibiótica de infección urinaria, solo indicados con urocultivos positivos)
• Soporte nutricional precoz que garantice todas las demandas calóricas en este tipo de paciente
• Prevención de escaras.
• Prevención de trombosis profundas
• Traqueostomía si ventilación mecánica prolongada
• Fisioterapia precoz para reducir la espasticidad muscular y la deformidad articular

Tratamiento especifico

• Inmovilización
• Tratamiento antinflamatorio esteroideo (megadosis de metilprednisolona)

30 mg/kg en la primera hora seguida de 5.4 mg/kg/hr en las próximas 23 horas, dicho esquema es indicado si se administra en las primeras 3 horas de haberse producido el trauma raquimedular, si ha pasado entre 3 a 8 horas del TRM la duración de este esquema es de 47 horas. Es discutido el empleo de la megadosis de esteroide posterior a las 8 horas de haberse producido el trauma.

• Manejo hemodinámico del shock neurogénico: administración de volumen, con monitorización estricta de la PVC con empleo de inotrópicos buscando acción alfa, se recomienda la norepinefrina 0.1- 1mcg/kg/minuto.
• Tratamiento quirúrgico cuando hay inestabilidad de la columna vertebral, que no es mas que la pérdida de la capacidad de la misma bajo una carga fisiológica de mantener su patente de movimiento, sin generar un déficit neurológico inicial, adicional, deformidad mayor o dolor invalidante.

Alternativas terapéuticas en estudio

• Oxigenoterapia hiperbárica
• Uso de gangliósidos GM1
• Hipotermia selectiva medular
• Alfametildopa
• Manitol
• Clonidina
• Implante de células madres

Pronostico

• Depende del nivel y la intensidad de la lesión, la mortalidad esta relacionada con la altura de la lesión medular cervical y la asociación con trauma de cráneo severo.

Técnicas de inmovilización para el traumatismo cervical y vertebral

• Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por encima

por debajo del sitio donde se presuma la lesión y no deben ser retirada la misma hasta que se haya documentado la ausencia de lesión de la columna

Recursos y equipo

• Collar cervical semirrigído
• Tabla de columna larga ,con correa
• Toallas enrolladas o dispositivos similares de apoyo
• Frazadas para acolchonamiento
• Vendajes
• Cinta adhesivas

Procedimiento

• El ayudante 1 a la cabeza del paciente observa cuidadosamente la maniobra para voltearlo y mantener el alineamiento neutro de la cabeza y el cuello con el tronco impidiendo cualquier flexión o hiperextensión de el cuello del paciente
• El ayudante 2 controla el movimiento del tronco y mantiene el alineamiento neutro de la columna toraco lumbar del paciente
• El ayudante 3 ayuda para mantener el alineamiento neutro de la columna toraco lumbar y pelvis con su mano en la cadera del paciente además las piernas se mantienen en alineamiento neutro con el tronco al sujetar firmemente la corbata de los tobillos del paciente con la otra mano y elevándolos aproximadamente 10 a 15 cm. Esta última maniobra ayuda a mantener el alineamiento neutro de la columna lumbar e impide la basculación pélvica
• El ayudante 4 (instructor ) coloca la tabla larga de la columna por debajo del paciente
• Cuidadosamente voltee al paciente sobre la tabla al mismo tiempo el ayudante 4 ayuda a deslizar el paciente en posición al centro de la tabla .Todos los ayudantes deben tener extremo cuidado en este paso para evitar movimientos de la columna y mantener el alineamiento neutro de la columna del paciente

A continuación el paciente se sujeta a la tabla larga

• El ayudante 1 continúa manteniendo la inmovilización en línea de la cabeza y cuello del paciente.
• El ayudante 2 amarra dos correas una por arriba de los brazos y tórax y una segunda por arriba de las crestas iliacas las muñecas del paciente se sujetan a los lados del mismo por esa segunda correa.
• El ayudante 3 amarra dos correas una por arriba de los muslos y otra por arriba de los tobillos. Pueden colocarse rollos de manta a los lados de las piernas para impedir movimientos laterales de las extremidades inferiores.
• El ayudante 4 coloca un acolchonamiento detrás de la cabeza para evitar hipertensión y flexión del cuello.
• Se deben colocar acolchonamiento o dispositivos a cada lado de la cabeza y cuello del paciente .Fije la cabeza del paciente usando cinta adhesiva o una correa sobre la parte inferior de la frente y otra correa o cinta sobre los dispositivos a los lados de la cabeza y el collar cervical lo que sujeta más firmemente la cabeza y cuello a la tabla.

Fuentes

• Libro digital Normas cubanas de Pediatría
• Parente A, Navascues JA, Hernández E, et al. Spinal cord and vertebral column injuries in children. Cir Pediatr Parente A, Navascues JA, Hernández E, et al. Spinal cord and vertebral column injuries in children. Cir Pediatr. 2005 Jul ; 18 (3): 132-5.
• Patel JC, Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Pieper P. Pediatric cervical spine injuries: defining the disease. J Pediatr Surg, 2001 Feb; 36 (2): 373-6
• Brown RL, Brunn MA, García VF. Cervical spine injuries in children: a review of 103 patients treated consecutively at a level 1 pediatric trauma center. J Pediatr Surg, 2001 Aug; 36 (8): 1107-14
• NE. Spinal cord Villanueva injury in the elderly. Crit Care Nurs Clin North Am 2000; 12:509-519.