Trombelastografía
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Tromboelastografía (TEG), desarrollada por primera vez en Alemania por el doctor Hartert en 1948; esta técnica permaneció durante muchos años como una herramienta del laboratorio, ganando uso clínico solamente a mediados de los años 80, cuando el doctor Kang y colaboradores lo retoman para el manejo de la coagulopatía, durante el trasplante hepático y la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
Sumario
Aspectos técnicos
El tromboelastograma es un dispositivo hoy en día computarizado, que mide las propiedades visco elásticas de la sangre, de una forma dinámica y global, ya que documenta la integración de las plaquetas con la cascada de la coagulación. Esta prueba se realiza in Vitro, empleando una cubeta o copa en donde se depositan 0,36cc de sangre, la cual se gradúa previamente de acuerdo a la temperatura del paciente y durante un período de10 segundos. La muestra es sometida a un proceso de rotación y de oscilación a 4°45". La sangre depositada en la copa, se encuentra en contacto con un pin, el cual se halla suspendido libremente dentro de la muestra y que, a su vez, está conectado por su extremo distal a una guía o cable de torsión que lo hace girar; a medida que la sangre se coagula modifica la resistencia del pin; estas variaciones obtenidas por las características del coágulo y de su etapa evolutiva, son registradas por un transductor electromecánico, el cual convierte la rotación del pin en una señal eléctrica, documentando así las distintas etapas de la coagulación, es decir, la formación de la fibrina, la retracción del coágulo, la agregación plaquetaria y la lisis del coágulo. En salas de cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá, tenemos a nuestra disposición un analizador computarizado para el registro tromboleastográfico (Haemoscope corp), el cual posee dos canales de trabajo y se encuentra, a su vez, conectado a un computador de escritorio previamente alimentado con un software, necesario para garantizar el funcionamiento del aparato, registro gráfico de la coagulación e interpretación.
Variables con las que la coagulación son verificadas
- R: Tiempo de reacción: se encarga de evaluar el tiempo transcurrido desde que se coloca la muestra, hasta cuando empieza la formación de las primeras bandas de fibrina. Puede prolongarse cuando existen deficiencias de factores de la coagulación, acción de la heparina, warfarina, e incluso las heparinas de bajo peso molecular. Su acortamiento implica hipercoagulabilidad de cualquier etiología, como por ejemplo en casos como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante. También puede aplicarse como una medida objetiva de la reversión de los agentes anticoagulantes. Su valor normal va de 4 8 minutos
- K: Tiempo de coagulación: también corresponde a una medida de tiempo, y registra el lapso que transcurre desde el comienzo de la formación de fibrina, hasta que el coágulo llega a su máxima fuerza o la amplitud del tromboelastograma alcanza 20mm, es decir, evalúa el tiempo de formación del coágulo. Este tiempo se puede acortar cuando hay aumento en la función plaquetaria, cuando el fibrinogeno se aumenta y se puede prolongar igualmente con deficiencia de factores de la coagulación o en presencia de agentes anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Su valor normal va desde 1 4 minutos.
- Ángulo alfa: Formado por el brazo de R y la pendiente de K. Lo cual refleja la velocidad de formación del coágulo, motivo por el que aumenta su angulación, cuando existe hiperagregabilidad plaquetaria, o elevación del fibrinógeno, y disminuye en presencia de agentes anticoagulantes, o de antiagregantes plaquetarios. Su valor normal va de 47 a 74 grados.
- MA: Amplitud máxima. Se mide en mm y evalúa el momento en que el coágulo alcanza su máxima fortaleza, dependiendo de la interacción entre la fibrina con el número y función de las plaquetas. Su valor normal va desde 55-73 mm.
- LY30: Es la medida en porcentaje de la lisis del coágulo después de que ha alcanzado la máxima amplitud, reflejando la estabilidad del coágulo. Por lo tanto, se aumenta en procesos en los cuales haya algún grado leve o severo de fibrinolisis secundaria Su valor normal va del 0 al 8%.
- G: Mide la firmeza del coágulo de forma global, su valor se da en dinas por cm2. Su fórmula es como sigue: 5000MA/(100 MA), una medida muy sensible a pequeños cambios en MA, que reflejan alteraciones en la firmeza del coágulo.
- IC: Indice de coagulación: mide en forma global el estado de coagulación de un paciente y sus valores normales están entre -3 y 3. Valores inferiores a -3 indican hipocoagulabilidad de cualquier etiología y valores por encima de 3 significan hipercoagulabilidad.
Modificaciones que han sido realizadas para optimizar el funcionamiento del tromboelastógrafo
La posibilidad de emplear heparinasa para evaluar la formación del coágulo durante la heparinización, uso que se ha visto reflejado en cirugía cardíaca, para definir la necesidad de revertir el efecto de la heparina con la protamina, especialmente en aquellos casos complicados que han requerido un tiempo prolongado de circulación extracorpórea, hipotermia profunda o empleo de aparatos para asistencia ventricular.
Ventajas
Análisis in Vitro de la relación entre los diferentes componentes de la coagulación; es así como podemos observar la relación existente entre plaquetas, fibrinógeno y proteínas de la coagulación de forma integral. Recordemos que el análisis de los tiempos de coagulación se realiza de forma aislada en el plasma del paciente y no tenemos forma de observar su asociación con el entorno fisiológico del mismo. Las mediciones del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) están representadas sólo en la medición del R y de la K en el tromboelastograma. El TEG se ha utilizado en múltiples campos clínicos, donde su implementación ha determinado un cambio importante en las conductas de los médicos anestesiólogos e intensivistas, que tienen contacto a diario con problemas de la coagulación. Los agentes antifibrinolíticos, tales como el Ácido epsilon aminocapróico, el ácido tranexámico y la aprotinina, también pueden adicionarse para evaluar su efectividad en el tratamiento de trastornos en la función e integración de plaquetas y fibrina, así como de la fibrinólisis. Shore-Lesserson y colaboradores, demostraron que el uso rutinario del TEG, implica menos transfusion de componentes sanguíneos al compararse con una terapia transfusional, basada en pruebas de laboratorio rutinarias, en pacientes llevados a cirugía cardiovascular mayor. Esto implica una disminución de los costos y de la exposición innecesaria por parte de los pacientes a la sangre y sus derivados. En el campo de la Obstetricia el aporte de la Tromboelastografía no es menos importante. El embarazo está asociado con un estado de hipercoagulabilidad, dado por un aumento de la agregación plaquetaria, incremento de los factores de la coagulación y disminución de los factores de fibrinolisis, proteína C y S y antitrombina III. Los principales cambios observados en el primer trimestre del embarazo, corresponden a una baja de la R, aumento del MA y CI. A pesar de la disminución de las plaquetas se evidencia una optimización de la integración entre el fibrinógeno y las plaquetas. Esta relación es más fuerte en correspondencia con el desarrollo del embarazo. Actualmente el TEG se emplea para determinar la pertinencia o no de la anestesia regional, en pacientes con patología que comprometen el conteo plaquetario, tal como ocurre en la hipertensión inducida por el embarazo complicada. En cirugía cardiovascular mayor, el empleo de la circulación extracorpórea, la heparinización del paciente, la hipotermia inducida y las pérdidas sanguíneas pueden llegar a generar cambios importantes en el sistema de la coagulación y de la fibrinolisis, dados principalmente por disfunción plaquetaria y dilución de los factores de la coagulación. Spiess y colaboradores demostraron que el TEG es un buen indicador de la necesidad de revertir el efecto de la heparina con protamina, pudiéndose optimizar su empleo en caso de requerirse; además, es un mejor predictor de hemorragia postoperatoria y necesidad de reintervención al compararse con los tiempos de coagulación activado, y las pruebas de coagulación rutinarias. Spiess BD y colaboradores demostraron que al comparar pruebas de coagulación estándar con el TEG y sonoclot, a pesar de tener pruebas de coagulación normales existía disminución de los factores de fibrinólisis, proteína C y S y antitrombina III. Es evidente que desde su invención, el tromboelastógrafo se ha convertido en una herramienta útil, como monitoreo al pie del paciente de trastornos de la coagulación, muchas veces de difícil interpretación con los exámenes convencionales. La posibilidad de un análisis global, que incluye la coagulación y la fibrinolisis, probablemente faciliten de manera razonable, la explicación de la patología, facilitando su manejo. Se ve en el espectro clínico las diferentes posibilidades de aplicación. A pesar de sus limitaciones, constituye un método complementario de los trastornos de hipo e hipercoagulabilidad a que se ven sometidos los pacientes, ya sea en forma natural, secundario a su patología de base o influenciada por su manejo médico.
