Tumores Adrenales
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Tumores Adrenales. Los tumores de las glándulas adrenales son raros. Sin embargo, cuando se presentan, pueden causar innumerables problemas debido a la secreción excesiva de ciertas hormonas producidas en las glándulas adrenales. Un tipo de tumor de las glándulas adrenales se llama feocromocitoma.
Sumario
Historia
La historia de la cirugía de las glándulas suprarrenales es uno de los capítulos más interesantes de la urología moderna. Ya en 1756, Cook estableció la relación entre un tumor de la glándula suprarrenal y ciertas manifestaciones clínicas de tipo hormonal. Se atribuye a Thorton, en 1889, la primera extirpación de un tumor suprarrenal. Roux, en Lausanne, en febrero de 1926, y Charles Mayo, en Rochester en octubre del mismo año, efectuaron por primera vez la extirpación de un feocromocitoma. En ambos casos se desconocía el diagnóstico antes de la operación.
En 1929 Pincoff y Shipley efectuaron correctamente el diagnóstico de feocromocitoma, operándolo con éxito. A partir de entonces, las indicaciones quirúrgicas para las diferentes enfermedades de las glándulas adrenales se han ido aclarando. Así, hoy se indica cirugía para tumores malignos de las glándulas adrenales, trastornos funcionales de la médula y corteza y en los nódulos tumorales hallados en ecotomografías o tomografías axiales computarizadas efectuadas en el estudio de otras enfermedades abdominales.
Anatomía de las Glándulas Adrenales
Su peso varía de 3 a 5 gramos y su tamaño fluctúa de 40 a 60 mm de longitud, 20 a 30 mm de ancho y 2 a 8 mm de grosor. Su irrigación arterial está sujeta a múltiples variantes, pero usualmente la forman ramas de tres orígenes diferentes: de la arteria diafragmática, de la aorta y de la arteria renal.
El drenaje venoso habitualmente es a izquierda por una gran vena que drena a la vena renal y a derecha por una vena que llega a la cava inferior. Pueden existir otras venas accesorias, de menor importancia, que drenan a la cava inferior a izquierda y a la vena renal a derecha. Mayor importancia parece tener el sistema porta de la glándula suprarrenal, que proporciona sangre rica en gluco-corticoides a la médula. Se favorece así la acción de la enzima feniletanolamina-N-metil-transferasa, responsable de la metilación de la norepinefrina para formar epinefrina. Debido a esto, el 95% de la epinefrina se genera en la médula suprarrenal.
Las glándulas suprarrenales son muy frágiles, especialmente la médula. Este hecho debe tenerse en cuenta en toda cirugía, ya que la adrenalectomía parcial efectiva es muy díficil de efectuar en forma controlada. Las glándulas adrenales son órganos endocrinos en que se suman dos orígenes embriológicos; un componente ectodérmico (médula) con secreción de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) y un componente mesodérmico (corteza) en que se reconocen las tres líneas de corticoides especializados: glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales producidas en las zonas glomerular, fascicular y reticular de la corteza.
La hormona ACT H gobierna a la corteza, mientras que la médula tiene una conexión nerviosa simpática importante y también con el sistema renina angiotensina. Las alteraciones en este gobierno complejo pueden dar origen a cuadros de desajustes hormonales graves. La situación de las glándulas adrenales profundamente en el retroperitoneo y en la porción superior y posterior del riñón, junto a su tamaño con un eje principal no mayor de 5 cm, las hacen de difícil acceso al examen físico y requieren de medios de exploración más sofisticados.
Examen para las glándulas adrenales
- El aspecto morfológico: que es muy bien informado por los medios de imágenes:
- Ecotomografía renal y abdominal, que permiten detectar aumentos de volumen, y
- Otras características de la glándula. Con frecuencia el estudio con ecotomografía abdominal descubre masas adrenales ignoradas.
- El uso de tomografía axial computarizada da una mayor precisión y permite establecer muy bien las relaciones con los otros órganos vecinos: riñón, cava, arterias, etc.
Permite también explorar la región aórtica, interilíaca y pelviana para revisar posibles localizaciones heterotópicas de estos tejidos
- La resonancia nuclear magnética puede dar información muy similar al TAC.
- Existen exámenes de funcionalidad y captación específica de elementos radioactivos como monoyodo dibencilguanidina que tiene afinidad especial por el tejido cromafín retratando en la cámara de conteo a la masa captadora.
- Desde el punto de vista funcional las glándulas adrenales pueden ser estudiadas gracias a la dosificación de las hormonas que producen y de sus acciones en el organismo por hiper o hipofunción.
De este modo el estudio morfológico y funcional de las glándulas adrenales está bien reglado y permite diagnósticos seguros y tratamientos exitosos, entre los cuales la cirugía ocupa un lugar importante. Así, hoy día se indica cirugía en tumores malignos de estas glándulas, en trastornos funcionales de la médula y de la corteza suprarrenal y en nódulos tumorales adrenales diagnosticados como hallazgos de ecotomografías o TAC, realizadas por estudio de otras enfermedades abdominales. Basado en la experiencia adquirida a lo largo de 30 años, entre enero de 1969 y diciembre 2000, revisamos retrospectivamente la experiencia adquirida. La serie fue reclutada en 30 años entre 1969 y 2000 con 111 pacientes cuya edad promedio fue de 45,4 años (9-78).
Feocromocitoma
La patología de la médula adrenal incluye los feocromocitomas, neoplasias cromafines bien diferenciadas y de comportamiento benigno y los neuroblastomas indiferenciados y casi siempre malignos. El feocromocitoma la mayor parte de las veces es sospechado por su clínica. Los síntomas y signos del feocromocitoma son causados por la liberación de catecolaminas al torrente circulatorio desde el tumor.
La HTA es el signo más frecuente (84%) y hasta en un 37% de curso crónico. Las crisis hipertensivas muestran gran variedad en frecuencia y duración. En 34 (82%) casos presentaron clínica sugerente. La mayoría de estos casos se estudiaron en el contexto de una HTA secundaria en pacientes jóvenes. Algunos pacientes no presentan HTA, pero son estudiados en relación a crisis de taquicardia y sudoración. Por otro lado, 7 (18,4%) pacientes se presentaron como masas adrenales no funcionantes. Estos fueron detectados como hallazgos en exámenes de imágenes (ecografía y TAC) solicitados por dolor abdominal, masa abdominal palpable o control por otras patologías abdominales. También se detectó un caso por hallazgo intraoperatorio de una masa en el polo superior del riñón derecho.
Los síndromes familiares asociados a feocromocitoma son el NEM IIa-IIb en los cuales son comunes los feocromocitomas bilaterales y displasias neuroctodérmicas que incluyen a la neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y síndrome de Von Hippel Lindau, en las cuales lo habitual es el feocromocitoma unilateral.
Dos pacientes presentan feocromocitomas unilaterales asociados a enfermedad de Von Hippel Lindau (padre e hijo). Tres pacientes presentaron un feocromocitoma bilateral asociado a un síndrome de NEM II; uno de ellos falleció a los 7 meses por metástasis múltiples de un cáncer medular de tiroides. Estos pacientes con síndromes familiares requieren un seguimiento cercano y una vigilancia periódica de feocromocitoma especialmente antes de cualquier cirugía electiva.
Una vez establecida la sospecha diagnóstica, se requiere documentar el exceso de catecolaminas secretadas por el tumor (diagnóstico de laboratorio), a través de su medición en plasma o en orina de 24 horas. La presencia de catecolaminas urinarias elevadas es el examen bioquímico más sensible. La medición de catecolaminas plasmáticas presenta buena sensibilidad cuando se miden durante las crisis hipertensivas, pero sus niveles se pueden superponer con los de HTA esencial, perdiendo especificidad. En relación a la localización del feocromocitoma, este se presenta en situación extradrenal en 10-15% y en un 9% son bilaterales. En la serie, el 95,5% de los tumores fueron localizados a través de métodos de imágenes. Detectándose 34 feocromocitomas unilaterales (82%), 3 bilaterales (7,7%) y 4 extradrenales (10,25%).
La TAC fue el método de imágenes con mayor rendimiento en la localización del feocromocitoma serie (100%) y se recomienda como método de imágenes inicial (14-26). El cintigrama con MIBG permite rastrear tejido cromafín, presentando una sensibilidad del 87,4% y una especificidad del 99%. Util para el rastreo de feocromocitoma residual o maligno (16-27). Nosotros lo hemos utilizado en 16 pacientes, a partir de 1990, con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% (incluye una lesión bilateral y dos extradrenales en el órgano de Zuckerkandl). En un paciente sintomático se localizó un feocromocitoma microscópico extradrenal en la laparotomía mediante la palpación paraaórtica realizándose una linfadenectomía con resección del tejido cromafín y curación.
Tratamiento
El tratamiento del feocromocitoma es la resección quirúrgica (adrenalectomía o resección del tumor extradrenal), permitiendo la mejoría de los pacientes. Debido a la labilidad cardiovascular de estos pacientes el manejo preoperatorio requiere del uso de alfa y betabloqueadores, para disminuir las crisis hipertensivas y las arritmias complejas durante la cirugía. El alfa bloqueo con terazosina o doxazocina produce vasodilatación expandiendo el volumen plasmático, sin bloquear completamente la respuesta presora al manipular el tumor.
Esto último es importante en la localización intraoperatoria de tumores pequeños. Si se ha obtenido una buena expansión de la volemia con un alfa bloqueo eficiente en el preoperatorio, no deben producirse hipotensiones riesgosas en el postoperatorio. Más del 50% de los pacientes que presentaron crisis hipertensivas severas durante la cirugía recibieron un alfa o beta bloqueo menor de tres días o con dosis subterapéuticas.
Se requiere de un alfa bloqueo adecuado tanto en dosis como en tiempo, asociado a una buena reposición de volumen y sodio en el curso de varios días para disminuir la incidencia de crisis hipertensivas durante la cirugía. El beta bloqueo (en base a derivados del propanol) es un tema más controversial no utilizado por todos los centros y pretende disminuir la frecuencia cardíaca máxima para evitar las taquiarritmias complejas durante la cirugía. Si se utiliza el beta bloqueo, debe lograrse primero un adecuado alfa bloqueo, porque si no se puede bloquear la vasodilatación inducida por los alfa bloqueadores.
La vía de abordaje en el feocromocitoma era clásicamente la anterior, para una completa exploración de ambas adrenales y toda la cadena de tejido cromafín. Actualmente con el uso de TAC y el cintigrama con MIBG ha sido posible una localización precisa y segura del tumor permitiendo el abordaje por lumbotomía en 11 feocromocitomas adrenales unilaterales, ofreciendo un excelente abordaje que simplifica la cirugía y el postoperatorio, reduciendo la morbilidad asociada. El abordaje anterior en la actualidad se restringe a los casos de bilaterales y de localización extradrenal.
La cirugía del feocromocitoma consiste en la extirpación del tumor. La manipulación debe ser mínima hasta lograr la exclusión vascular venosa, de modo de evitar la liberación de catecolaminas al torrente circulatorio para evitar las crisis hipertensivas y las taquiarritmias. No hubo mortalidad operatoria ni perioperatoria y hubo morbilidad en 7 casos (17,9%) manejada satisfactoriamente.
La serie tiene un caso recidivado y reoperado con éxito a 8 meses. Creemos que el diagnóstico de feocromocitoma se puede hacer con bastante certeza en el preoperatorio basado en la sospecha clínica y con la confirmación del laboratorio bioquímico. La TAC es el método de imágenes de mayor rendimiento en el estudio para la localización del tumor. El manejo preoperatorio adecuado con alfa o alfa y beta bloqueo es importante para reducir las complicaciones intraoperatorias. El tratamiento quirúrgico curativo se puede realizar con baja morbilidad. Aun en los casos de siembra extradrenal única suceptible de resecar completa.
Hipercortisolismo
El síndrome de Cushing corresponde al cuadro clínico de exceso de glucocorticoides, descrito por primera vez por Harver Cushing en 1932. El origen exógeno es hoy día el más frecuente, en relación a ingesta de glucocorticoides en dosis suprafisiológicas. Nos referiremos al hipercortisolismo de causa endógena.
La regulación de la secreción de cortisol involucra circuitos de retroalimentación negativos entre la corteza adrenal y el hipotálamo e hipófisis. Aproximadamente en 70% de los hipercortisolismos, la secreción primaria y autónoma de cortisol está determinada por la corteza adrenal, lo que corresponde al 10-20% de los casos de síndrome de Cushing. Entre las causas subyacentes destacan: el adenoma cortical (50-60%), carcinoma adrenal (10-20%) e hiperplasia cortical multinodular bilateral (20-30%). El 70-80% de los hipercortisolismos son por una hiperplasia adrenal secundaria a una hiperestimulación de ACTH (enfermedad de Cushing).
La causa adrenal de un síndrome de ACTH ectópico, como un síndrome para neoplásico de un cáncer bronquial, pancreático o timona maligno. El hipercortisolismo adrenal corresponde habitualmente a un adenoma hiperfuncionante más frecuente en mujeres. Meador describe una hiperplasia multinodular autónoma con características similares a un adenoma. En un 10% la causa del hipercortisolismo es un cáncer adrenal cortical funcionante.
La enfermedad de Cushing se trata con hipofisectomía transesfenoidal con 10% de recurrencia. Si fracasa se requiere de adrenalectomía bilateral. El síndrome de Cushing adrenal unilateral se trata con adrenalectomía generalmente por vía lumbar. La cirugía, a la larga, es el mejor tratamiento. Los pacientes no operados presentan un 50% de mortalidad a 5 años. El síndrome de ACTH ectópico requiere del manejo del tumor primario, pero en situación de un primario desconocido se realiza adrenalectomía bilateral. El ketoconazol bloquea la esteroidogénesis y es útil para lograr reducir la obesidad que ofrece dificultades técnicas al operar estos pacientes (25,30). Hemos utilizado esta droga en 12 (75%) pacientes con buena respuesta clínica, sólo en 2 pacientes debió suspenderse por alteraciones de las pruebas hepáticas.
Cáncer Adrenal
De los 15 casos de cáncer adrenal, sólo 2 se estudiaron por presentar clínica de hipercortisolismo, los 13 restantes se presentaron como nódulo adrenal no funcionante diagnosticados por estudios de imágenes (Eco y/o TAC) solicitados por: dolor lumbar en 2 casos, masa abdominal palpable en 3 casos, estudio de imágenes de control en cáncer renal operado en 4 casos, hallazgo intraoperatorio en 1 caso y como hallazgo de imágenes pedidos por otras enfermedades abdominales en 3 casos. De los 15 casos de cáncer adrenal, 10 son primarios (8 no funcionantes, incluyendo 1 de los feocromocitomas malignos bilateral y 7 carcinomas adrenales) y 5 metastásicos no funcionantes (4 metástasis de carcinoma renal y 1 cáncer de tiroides). También metastizan en las adrenales el cáncer bronquial, de mama y páncreas.
El tamaño de las lesiones malignas varió entre 2,8 y 15 cm (promedio = 6,4 cm). De los 37 pacientes que presentaron masas adrenales no funcionantes, 22 (59,5%) fueron hallazgo de la ecografía y/o TAC solicitadas por otro motivo, 5 casos se estudiaron por masa abdominal palpable, 8 casos por dolor abdominal, 1 caso por hematuria y 1 caso fue hallazgo intraoperatorio en una colecistectomía. En este grupo se encontraron 13 (86,6%) de los 15 cánceres adrenales.
La mayoría de estos cánceres (7 casos, 54%) presentaron masas con un diámetro mayor de 6 cm. El resto de las lesiones varió entre 2,8 y 4,5 cm, con un promedio de 3,5 cm. La combinación de la clínica, laboratorio endocrino-bioquímico y los diferentes métodos de imágenes permitieron el hallazgo y/o confirmación diagnóstica de todas las lesiones. La TAC, como método de imágenes individual, fue la más efectiva en la localización (92% en 83 casos en que se utilizó) de masas adrenales.
Un total 15 casos presenta cánceres adrenales primarios o metastásicos. Sólo el 13,3% (2 casos ) eran funcionantes (síndrome de Cushing). La mayoría son no funcionantes (86,7%). El diámetro promedio fue de 6,4 cm. La literatura refiere que los nódulos adrenales de menor tamaño pueden corresponder a lesiones involutivas secundarias a cambios cíclicos en el trofismo de la glándula adrenal, que incluso protruyen fuera de ésta (33). Detectamos ninguna de estas lesiones y si hubiéramos considerado el tamaño en la indicación quirúrgica habríamos no resecado 3 lesiones metastásicas de 2,8 y 3 cm (2 en cáncer, renal y 1 en cáncer tiroides). Actualmente a los pacientes con lesiones menores de 3 cm los seguimos con TAC seriada (3-6 meses) y si estas crecen se indica cirugía.
Las masas adrenales no funcionantes se diagnostican cada vez con más frecuencia por el uso generalizado de métodos de imágenes como ecografía y TAC. La ecografía tiene un rol de pesquisa dado su bajo costo y alta sensibilidad. La TAC presenta entre un 0,6-1,3% de incidentalomas. La probabilidad de malignización de una masa adrenal incidental menor de 3 cm es menor de 0,006% (46).
De pacientes con masas suprarrenales no funcionantes un 35,1% (13 casos) presenta cánceres adrenales primarios o metastásicos y un 18,9% (7 casos) presentan feocromocitoma, ambas patologías de resolución quirúrgica. La mayoría de los cánceres adrenales presentan lesiones mayores de 6 cm de diámetro (60%). A pesar de ello, 3 casos tenían metástasis en lesiones de 3 cm. Dado que las imágenes no permiten determinar la naturaleza maligna o benigna de las lesiones adrenales con certeza, pensamos que el diagnóstico lo da la histología. Las imágenes permiten localizar la lesión y orientar el abordaje; este es la lumbotomía por su excelente campo y mejor postoperatorio.
Vía de Elección para la Cirugía Adrenal
La existencia de la glándula adrenal en ambos lados del cuerpo plantea escoger una vía de acceso para cada patología. La precisión topográfica que se obtiene mediante los medios de imágenes, en especial la TAC, junto a la precisión de los diagnósticos funcionales, permiten hoy día elegir vías de acceso preferenciales para determinadas patologías y para cada paciente de acuerdo a sus características particulares. La vía anterior mediante laparotomía media o transversa subcostal se utilizará para patologías bilaterales. Estos son los casos de feocromocitomas bilaterales asociados a NEM II, los feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas que requieren de una exploración y disección muy amplias.
También en los casos de adrenalectomía bilateral en los hipercortisolismos por hiperplasia bilateral autónoma o en casos del síndrome de ACTH ectópico sin primario conocido. En los casos de lesiones unilaterales incluyendo feocromocitomas, adenomas corticales y en tumores adrenales no funcionantes, hemos preferido la lumbotomía, por proporcionar un excelente acceso directo sin las dificultades de la vía transperitoneal y procedimiento quirúrgico de breve duración.
También en los nódulos adrenales no funcionantes unilaterales hemos utilizado con éxito el método de lumbotomía mínima y adrenalectomía endoscópica video-asistida extraperitoneal. Este método presenta todas las ventajas de no comprometer mayormente la pared abdominal. Debe usarse para casos muy bien seleccionados en que las condiciones locales y el entrenamiento del equipo quirúrgico lo permitan.
