Valoración perioperatoria del adulto mayor

Valoración perioperatoria del adulto mayor

Valoración perioperatoria del adulto mayor. La valoración preoperatoria identificará en la anamnesis todas las comorbilidades y síndromes geriátricos que pueden impactar en el periodo perioperatorio. La valoración preoperatoria busca identificar los factores de riesgo asociados a complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico, y debe estructurarse por aparatos y sistemas: cardiovascular, pulmonar, renal, gastrointestinal, endocrinológico/metabólico, hematológico, anestésico, y finalmente geriátrico, el cual deberá incluir la evaluación del estado nutricional, funcionalidad, fragilidad, caídas, neurocognitivo (depresión, deterioro cognitivo, delirium e insomnio).

Introducción

Aproximadamente un tercio de los procedimientos quirúrgicos son llevados a cabo en personas mayores de 65 años, y el segmento poblacional de mayor crecimiento en los Estados Unidos es el de mayores de 85 años; ellos constituyen el 3.4% de la población, que se incrementará a 5% en los próximos 20 años, lo que constituye unos 14.9 millones de población; asimismo, la esperanza de vida para un hombre de 75 años es de 9 años, y para la mujer, de 11 años. La revisión del 2007 de la ACC/AHA ya no considera que la edad avanzada (más de 70 años) sea un factor de riesgo para complicaciones cardíacas.

Geriatría y Gerontología para el médico internista cirugías no cardíacas

La falta de actividad entre los adultos mayores comúnmente enmascara la presencia de una enfermedad coronaria o respiratoria, porque los síntomas pueden presentarse únicamente en el ejercicio.

Otro aspecto importante está relacionado con la decisión del paciente de someterse a la cirugía, esta depende de varios factores: de la actitud del cirujano, que sea más o menos agresivo, del paciente que tiene consentir la operación y de su familia, cuando el paciente no es capaz por sí solo de tomar una determinación. Se debe pensar también en que se trata de un manejo multidisciplinario en donde intervienen anestesistas, cirujanos y clínicos, y que la intervención no debe retrasarse, más bien darle prioridad para tener los mismos resultados que en un paciente joven, aunque controlando su comorbilidad, pues a pesar de estas circunstancias los ancianos suelen tolerar las cirugías muy bien, y obtener una mejoría de su calidad y duración de vida. Los adultos mayores tienen una condición particular en el cuidado de su salud, pues ellos tienen una fisiología especial y atributos farmacológicos, psicológicos y sociales que no tienen los pacientes jóvenes . El objetivo de la valoración preoperatoria para los pacientes de la tercera edad no es diferente que para los pacientes jóvenes. En cirugía geriátrica el uso de índices puede considerarse la base de protocolos preoperatorios, estos permiten identificar cualquier condición médica que afecte el riesgo quirúrgico y facilitan el manejo de problemas médicos preoperatoriamente para reducir los riesgos, si es posible, e identificar a los pacientes con riesgo excesivo. Es frecuente que los pacientes adultos mayores sean excluidos del manejo quirúrgico debido a su condición clínica diferente a la de los adultos jóvenes. Estudios recientes sobre cirugía laparoscópica, endarterectomía carotidea y cirugía de cáncer colorectal demuestran que la edad es una variable aislada con mínimos efectos en la morbilidad y mortalidad.

La anamnesis

Puede ser difícil realizarla en esta población, pues los pacientes ancianos suelen tener poca memoria de su historia médica, lo cual puede darnos datos inexactos, además de que frecuentemente minimizan algunos síntomas porque creen que son parte de su proceso de envejecimiento natural. La edad (como ya se ha dicho), por sí misma y en condiciones de envejecimiento fisiológico, no representa un factor determinante aunque sí una merma en la reserva funcional, que se traduce en una disminución en la capacidad reactiva al trauma quirúrgico y en términos de alargamiento de los tiempos posoperatorios, de la hospitalización y de la rehabilitación a distancia. El clínico debe preguntar específicamente sobre el grado de actividad que realiza el paciente pues muchos pacientes ancianos tiene limitaciones muy significativas para tolerar el ejercicio, por lo que si no se averigua podemos incurrir en una grave omisión. La capacidad funcional disminuida, incluso si no es de causa cardíaca, es un factor de riesgo para complicaciones cardíacas asociadas con procedimientos quirúrgicos no cardiacos.

Examen físico

Estado nutricional: el déficit nutricional de la población crece proporcionalmente con la edad y está ligado a factores sociales, psíquicos, ambientales o como consecuencia de enfermedades prexistentes y/o concomitantes. Un 25% de los pacientes geriátricos sometidos a cirugía presentan un grado importante de mal nutrición. La pérdida de peso inintencional ha sido también considerada como un factor de riesgo predictivo, en particular en pacientes que son portadores de cáncer. Se plantea que niveles bajos de albúmina deberían retrasar la decisión quirúrgica e inclusive debería utilizarse nutrición enteral o parenteral para mejorar los niveles de albúmina, que a su vez mejoran la función pulmonar de acuerdo al Veterans Evidence-Based Research, Dissemination, and Implementation Center, San AntonioTexas (VERDICT) Tiempo de ingreso hospitalario: los períodos pre y post operatorios son más largos en la cirugías de pacientes adultos mayores y, en consecuencia, es más probable la presencia de complicaciones derivadas de la larga estadía, como por ejemplo: úlceras de decúbito, síndrome de desventilación, estasis venoso que podría provocar flebotrombosis, TEP, etc., e incluso estas condiciones pueden configurar el llamado “síndrome de inmovilización”, como expresión de un complejo cuadro de insuficiencia multiorgánica difícilmente reversible. El estado de hidratación de los pacientes puede ser difícil de valorar, la regurgitación yugular y el estado de turgencia de la frente (no de los brazos u otras áreas) son de gran ayuda. A pesar de que un soplo carotideo asintomático es un marcador de la enfermedad vascular subyacente, este no está asociado a un aumento de riesgo de accidente cerebrovascular. La presencia de un R3 debe ser identificado porque representa un importante factor de riesgo perioperatorio. La presencia de un soplo sistólico en foco aórtico debe ser bien documentada, ya que la estenosis aórtica representa un factor de riesgo, y los signos típicos de una estenosis aórtica podrían estar ausentes en pacientes geriátricos. Un ecocardiograma doppler debería ser realizado preoperatoriamente.

La medicación

La medicación de los pacientes mayores debería ser revisada cuidadosamente en el preoperatorio, la aspirina por ejemplo debería ser descontinuada por lo menos durante una semana antes de la intervención por el riesgo de sangrado; es más, la dosis de mantenimiento de la aspirina no debería en ningún caso superar los 150 mg día, ya que no ha demostrado más beneficios, pero sí mayor riesgo de hemorragias a dosis mayores. Igualmente los AINES de ben ser descontinuados en el preoperatorio por su discreto efecto antiplaquetario y podrían ser reiniciados 48 horas después. Los hipoglicemiantes orales no deberían darse el día de la cirugía y los niveles de glicemia deben ser manejados con insulina si fuera necesario. El uso de medicación cardiovascular especialmente betabloqueadores y clonidina no deberían ser descontinuados abruptamente. Existen varios estudios que apoyan la utilización de betabloqueadores aún en altas dosis en la prevención de eventos cardiovasculares, teniendo una adecuada monitorización de la frecuencia cardíaca y evitando eventos de hipotensión, sin embargo hay poca información en adultos mayores de 80 años . Los corticoides, si están a dosis de supresión, no deben ser descontinuados. Los IECAS y ARA II y los anticoagulantes deben ser suspendidos oportunamente. El uso de estatinas en el perioperatorio ha sido planteado para la prevención de eventos isquémicos mayores y muerte, sin embargo deben esperarse nuevos estudios que lo avalen. Los fármacos con efectos anticolinérgicos aumentan el riesgo de delirium postoperatorio.

Conclusiones

Luego de la revisión de varios artículos y publicaciones queda claro que la cirugía electiva en el adulto mayor puede realizarse con índices de mortalidad muy aceptables, particularmente en pacientes menores de 80 años sin factores de riesgo, aunque queda plenamente establecido que la edad per se es un factor de riesgo; que la mortalidad se eleva cuando se trata de cirugía de emergencia; que la intervención quirúrgica debe realizarse de manera oportuna y no seguir pensando en un tiempo de espera para el adulto mayor, a la vez que las nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas, la paroscópicas, han permitido que más pacientes sean seleccionados para cirugías, dándoles la oportunidad de tener una más larga y mejor calidad de vida.

Fuente

• › scielo
• › pdfs › facmed
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Febrero 2021