Vulvovaginitis
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Vulvovaginitis. Puede afectar a las mujeres de cualquier edad y es muy común. Puede ser causada por bacterias, hongos levaduriformes, virus y otros parásitos. También puede ser producida por algunas enfermedades de transmisión sexual, así como por sustancias químicas variadas que se encuentran en baños de espumas, jabones y perfumes. Los factores ambientales, como una mala higiene y alergenos, también pueden causar esta afección.
Sumario
Definición
Son los diferentes grados de inflamación de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectópico. Esta inflamación puede acompañarse de leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia. Es muy frecuente, se diagnostica en la cuarta parte de mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecológico.
Síntomas
- Irritación y picazón en el área genital
- Inflamación (irritación, enrojecimiento e hinchazón) de los labios mayores, labios menores o zona perineal
- Flujo vaginal
- Mal olor vaginal
- Molestia o ardor al orinar
Factores de riesgos
Vaginitis por Cándidas
Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis son Candidiasis, producidas por distintas especies del género cándida: Albicans (80-90%), Glabatra y Tropicalis. Clínicamente indistinguibles, las dos últimas son más resistentes al tratamiento. El 75% de las mujeres tendrá al menos un episodio en la vida y un 40-45% presentarán dos o más episodios.
Entre los factores predisponentes destacan: uso reciente de antibióticos de amplio espectro, diabetes mal controlada y VIH. Son menos reconocidos o más discutibles: toma de anticonceptivos orales, embarazo, uso de corticoides y contaminación sexual.
Candida albicans
La Candida albicans, que produce candidiasis, es una de las causas más comunes de vulvovaginitis en mujeres de todas las edades. El uso de antibióticos puede conducir a infecciones por estos hongos, destruyendo las bacterias antimicóticas normales que habitan la vagina. Las candidiasis por lo general producen prurito genital, un flujo vaginal blanco y espeso, y otros síntomas.
Candidiasis no complicada
Están indicados tratamientos cortos tópicos con derivados imidazólicos (una dosis de 1-3 días). La aplicación de azoles es más efectiva que la nistatina, así un 80-90% de las pacientes tratadas con azoles desaparecen los síntomas y se negativizan los cultivos. Se recomienda el Clotrimazol 1% crema 5 g intravaginal de 7-14 días, Clotrimazol 100mg vaginal 7 días, Clotrimazol 100mg 2 comprimidos 3 días, Clotrimazol 500 mg 1 comprimido vaginal único, Miconazol 2% crema 5 g intravaginal 7 días y Miconazol 100mg 1 óvulo día/ 7 días. Como alternativa trataremos con Fluconazol oral (150 mg en dosis única). Estos tratamientos tópicos y óvulos pueden interferir en los preservativos de látex y diafragmas.
Candidiasis recidivante
Es aquélla con 4 o más episodios de vulvovaginitis candidiásica sintomática en un año. Afecta a menos del 5% de las mujeres. Su patogénesis es poco conocida y la mayoría de las mujeres que la padecen, no presentan factores predisponentes. Se deben realizar cultivos vaginales para descartar el diagnóstico y formas atípicas. Requieren un tratamiento local más prolongado de 7-14 días o Fluconazol oral 100, 150 o 200 mg cada tercer día con un total de 3 dosis (día 1, 4 y 7) previo a un tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, un 30-50 % tendrán una recurrencia a pesar del tratamiento.
Candidiasis severa
Está indicado un tratamiento tópico imidazólico de 7-14 días o 150 mg de Fluconazol oral en dos dosis (segunda dosis 72 horas después de la primera).
Vulvovaginitis por cándida no albicans
La primera opción sería un tratamiento de larga duración (7-14 días con azol no Fluconazol.) Si existe recurrencia optaríamos por 600 mg de Ácido Bórico en cápsulas de gelatina, una cápsula al día durante 2 semanas.
Vaginosis bacteriana
Otra causa de vulvovaginitis es la vaginosis bacteriana, una proliferación de cierto tipo de bacterias en la vagina. Esta afección puede provocar flujo vaginal gris denso y olor a pescado.
Diagnóstico
Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos:
- Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisácea y adherente.
- pH>4,5.
- Olor a aminas antes o después de instilarle KOH.
- Células clave (células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas). Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis. Los lactobacillus son escasos o están ausentes.
Tratamiento
Está aconsejado el tratamiento en:
- Todas las mujeres sintomáticas (para disminuir los síntomas y signos de infección).
- Reducción del riesgo de complicaciones infecciosas tras aborto o histerectomía.
- Reducción del riesgo de otras enfermedades (VIH y ETS).
El tratamiento de elección es el Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días o Metronidazol gel 0,75% 5g intravaginal, cada 24 horas/5días o Clindamicina crema 2% 5g intravaginal antes de acostarse 7 días. Otras alternativas de tratamiento serían la Clindamicina 300 mg cada 12 horas durante 7 días o Clindamicina óvulos 100 mg antes de acostarse durante 3 días. La dosis única de 2 gramos de Metronidazol ha demostrado ser la de menor eficacia para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. Se debe proscribir el consumo de alcohol durante el tratamiento con Metronidazol y 24 horas después de finalizado el tratamiento. La Clindamicina crema puede deteriorar preservativos y el diafragma hasta 5 días después de su uso.
Vaginosis por Trichomonas
Otra causa común es una enfermedad de transmisión sexual denominada infección de vaginitis por Trichomonas, que produce prurito genital, olor vaginal y un flujo vaginal abundante que puede ser de color amarillo-verdoso o verde.
Diagnóstico
Una toma de fondo de saco vaginal y cuello (y/o uretra del hombre y mujer) diluida en suero fisiológico sobre un porta permite la visualización de tricomonas (en movimiento cuando tiene flagelo, o inmóvil en no flagelado) y de leucocitos en un 50% de los casos. El pH es mayor de 4,5. Cuando no se pueden visualizar tricomonas y existe una sospecha clínica clara puede recurrirse al cultivo, método más sensible y específico de diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento específico se realiza con 2 gramos por vía oral en monodosis de Metronidazol o Tinidazol. Como alternativa el Metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7 días. El tratamiento local con Metronidazol gel es menos eficaz (<50%) que la vía oral. Las pacientes deben evitar alcohol hasta 24 h después del tratamiento con Metronidazol y hasta 72 horas después del tratamiento con Tinidazol. El Metronidazol es más eficaz que el Tinidazol aunque ambos han sido aprobados.
Prevención
El uso de condón durante la relación sexual puede evitar la mayoría de las infecciones vaginales transmitidas sexualmente. El uso de ropa holgada y adecuadamente absorbente, combinado con una buena higiene de la zona genital también previene muchos casos de vulvovaginitis no infecciosa. A los niños se les debe enseñar la forma adecuada de limpiar la zona genital al bañarse o ducharse. También es de ayuda limpiarse correctamente con el papel higiénico (las niñas deben limpiarse siempre de adelante hacia atrás para evitar introducir bacterias de la zona del recto a la de la vagina). Las manos se deben lavar muy bien antes y después de ir al baño.
