Tratamiento de las arritmias en emergencia

Tratamiento de las arritmias cardiacas Concepto: Constituyen una Patología,frecuente en los servicios de emergencia del Sistema Nacional de Salud.

El Tratamiento de las Arritmias en Emergencia. constituyen una Patología,frecuente en los servicios de emergencia. Las mismas son de naturaleza compleja y heterogénea. En el tratamiento de las arritmias, es útil plantearse tres preguntas:

1. ¿Porqué se tratan?
2. ¿En quien se tratan?
3. ¿Cómo se tratan?

El paciente debe ser tratado en forma global siendo el ECG un elemento semiológico primordial, pero no el único, ya que es la clínica o los antecedentes del paciente son los que deben guiar el tratamiento. Es fundamental evaluar el estado hemodinámica, identificar y solucionar algunas de las alteraciones que puedan estar presentes como ser: trastornos hidroelectrolíticos, hipoxemia y desequilibrios ácido-base. Por lo que es necesario frente a la historia clínica y al ECG contar además con el monograma con magnesemia y gasometría arterial.

Porqué se tratan

La trascendencia clínica de las arritmias está dada por la repercusión hemodinámica que producen. A su vez pueden conducir a arritmias más graves y a muerte súbita; con frecuencia provocan agravación y descompensación de cardiopatías preexistentes. Mecanismos de las repercusiones hemodinámicas:

1. Alteración de la frecuencia ventricular. Con un ritmo menor de 50 o mayor de 180 por minuto aparecen dichas repercusiones. El gasto cardíaco es igual a volumen sistólico por frecuencia cardíaca. Al disminuir la frecuencia aumenta el volumen sistólico para mantener el gasto cardíaco. Generalmente con frecuencias cardíacas menores de 50 por minuto se supera la capacidad de este mecanismo de compensación. Al aumentar la frecuencia cardíaca se acorta la fase del llenado ventricular rápido, al alcanzar una frecuencia crítica (generalmente 180 p /m) se produce una hipodiastolía funcional con disminución del volumen sistólico.
2. Pérdida de la sístole auricular sincronizada. La sístole auricular juega un rol importante en el determinismo del gasto cardíaco, aportando en el sujeto normal del 5 al 15 % del volumen sistólico. La ausencia de la sístole auricular o la disociación aurículo-ventricular puede no provocar repercusiones hemodinámicas Anterógradas importantes. Si existe una función ventricular normal sí adquieren una importancia relevante en pacientes con diferentes grados de insuficiencia cardíaca.
3. Diferentes grados de asincronismo de la contracción ventricular. Que determinan las arritmias (taquicardias ventriculares, bloqueos de rama, extrasístoles ventriculares, aberrancias de conducción) es otro mecanismo de alteración hemodinámica.
4. El estado previo de los mecanismos de control vasomotores capaces o no de compensar los trastornos de la caída del gasto producido por la arritmia.
5. La duración de la arritmia puede llevar por sí misma a una miocardiopatía por taquicardia sostenida. En portadores de cardiopatías una arritmia sostenida y prolongada puede precipitar la insuficiencia cardíaca.
6. Alteración del flujo sanguíneo en órganos blancos:

- Cerebro: Frente a la presencia de extrasístoles frecuentes su flujo puede verse disminuido entre un 7 a un 12 %.Frente a una taquicardia supraventricular el flujo sanguíneo puede disminuir entre un 23 a un 40 %.

Flujo Coronario

Las extrasístoles auriculares pueden disminuir el flujo sanguíneo coronario hasta en un 5 %.Las extrasístoles ventriculares pueden disminuir dicho flujo hasta un 12 %, las taquicardias supraventriculares hasta en un 35 % y las taquicardias ventriculares en un 60%.Otro aspecto importante a tener en cuenta es que el flujo sanguíneo coronario se produce fundamentalmente durante la diástole (80 a 90 %) lo que nutre al miocardio oxigenándolo, flujo que se ve disminuido frente a una taquicardia.

Flujo Renal

Las extrasistolías auriculares o ventriculares frecuentes pueden disminuir el flujo sanguíneo renal hasta en un 8 a 10%. Las taquicardias supreventriculares y la fibrilación auricular hasta en un 20 %. Las taquicardias ventriculares pueden disminuir el flujo sanguíneo renal hasta en un 60 %.

En quién se tratan

Aquí, es de fundamental importancia conocer el terreno en el cual se instala la arritmia. Vale tener en cuenta hechos tales como:

• Edad.
• EPOC con aumento de la hipoxia tisular.
• Insuficiencia coronaria en la que puede provocar angor e insuficiencia cardíaca
• Estenosis mitral: puede precipitar insuficiencia cardíaca.
• Estenosis aórtica, que puede llevar al síncope y a la muerte súbita.
• Insuficiencia cardíaca que va hacia la descompensación por alteración del ritmo.
• Miocardiopatía previa que se agrava o desencadena un cuadro de insuficiencia cardíaca.
• Hipertiroidismo: se tratan con drogas betabloqueantes.
• Paciente portador de feocromocitoma debe medicarse con alfa y betabloqueantes (el bloqueo alfa debe preceder al uso de betabloqueantes).
• Infarto agudo de miocardio.
• Sindrome de pre-exitación.
• Prolapso de la válvula mitral.

Otras patologías, generalmente menos frecuentes. La tolerancia de la arritmia va a depender de varios hechos.

• Frecuencia cardíaca que se establezca. Del origen de la taquicardia; sea ella supraventricular o ventricular. Del estado previo de la función ventricular. De la presencia o no de coronariopatía. Existencia previa o no de valvulopatía y otras patologías asociadas.

Cómo se tratan

Este es el punto más polémico, pues hay varias opciones terapéuticas adecuadas. Estas dependen tanto de la repercusión hemodinámica, de la tolerancia del paciente frente a una arritmia, de los medios terapéuticos con los que se cuenten, así como de la experiencia y de la preferencia del profesional.

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