Midriasis

Midriasis

La midriasis es la dilatación anormal o excesiva de la pupila, con un diámetro superior a 5 mm en condiciones de iluminación normal. Representa el estado contrario a la miosis (contracción pupilar).

Mecanismo fisiológico

• Activación simpática: Estimula el músculo dilatador del iris (vía cadena cervical)
• Inhibición parasimpática: Reduce la acción del esfínter pupilar (nervio oculomotor)
• Balance neuroquímico: Predominio de noradrenalina sobre acetilcolina

Clasificación etiológica

Tipo	Causas principales
Fisiológica	Oscuridad, estrés emocional, jóvenes (<25 años)
Farmacológica	Atropina, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos
Traumática	Contusión ocular, traumatismo craneoencefálico
Neurológica	Hernia cerebral, accidente cerebrovascular, epilepsia
Oftalmológica	Glaucoma agudo, parálisis del III par craneal

Manifestaciones clínicas

• Síntomas frecuentes:
  • Fotofobia (sensibilidad a la luz)
  • Visión borrosa (especialmente en cerca)
  • Deslumbramiento nocturno
• Signos asociados:
  • Pupilas >5mm no reactivas a la luz
  • Anisocoria (asimetría pupilar) en causas unilaterales

Diagnóstico diferencial

• Midriasis benigna: Variante anatómica normal
• Síndrome de Adie: Pupila tónica + hiporreflexia
• Parálisis del III par: Ptosis + oftalmoplejía asociada

Protocolo de evaluación

1. Historia clínica: Uso de fármacos, traumatismos, síntomas neurológicos 2. Examen pupilar:

• Reactividad a luz (directa y consensual)
• Prueba de acomodación-convergencia

3. Pruebas complementarias:

• TAC/RM cerebral si sospecha neurológica
• Tonometría para descartar glaucoma

Abordaje terapéutico

• Midriasis fisiológica: No requiere tratamiento
• Inducida por fármacos: Suspender agente causal
• Neurológica/quirúrgica:
  • Manejo neuroprotector (ej. hiperventilación en hipertensión intracraneal)
  • Cirugía descompresiva en hernias cerebrales
• Sintomático:
  • Gafas con filtros UV para fotofobia
  • Pilocarpina tópica al 0.5-1% en casos severos

Complicaciones potenciales

• Fototoxicidad retiniana por exposición lumínica prolongada
• Déficit de acomodación persistente
• Glaucoma agudo en ojos con cámara anterior estrecha

Prevención

• Control oftalmológico anual si uso crónico de midriáticos
• Protección ocular en actividades de riesgo traumático
• Educación sobre efectos secundarios de fármacos anticolinérgicos

Referencias

• https://www.clinicagonzalezcostea.es/midriasis/
• https://www.aao.org/salud-ocular/consejos/preocupado-por-las-pupilas-dilatadas-causas-y-trat
• https://www.oftalvist.es/blog/pupilas-dilatadas-midriasis
• https://www.aao.org/salud-ocular/consejos/pupilas-dilatadas
• AAO (2023). Guía de trastornos pupilares.
• Oftalvist (2022). Urgencias en neurooftalmología.
• Clínica González Costea (2021). Manual de semiología pupilar.