Úlcera fagedénica tropical
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Úlcera fagedénica tropical. Afección de los países cálidos, caracterizada por la formación, en los miembros inferiores, o más raramente sobre el tronco, de una ulceración de curso progresivo, que, en las formas graves, puede ocasionar necrosis extensas, pero que, en general, queda limitada a la dermis y termina por la curación. La úlcera suele encontrarse debajo de la rodilla, tiene ciertas características peculiares y por lo general se hace crónica.
Sumario
Etiología y patogenia
La B. vincentii es una espiroqueta ligeramente enrollada de 5 a 10 µ de largo; es un comensal bucal común. Bacteroides es un bastoncillo curvo, en forma de puro y de 5 a 14 µ de largo; que a menudo tiene aspecto arrosariado cuando se le tiñe; es también un comensal bucal y frecuente en suelos húmedos
En la fase aguda de la úlcera, se observa uno de estos microbios o ambos. Penetra a través de una pequeñísima herida en la piel, y, desde el punto de vista experimental, causan úlceras solo en humanos o animales mal nutridos.es posible que se descubran otros gérmenes, en especial cocos, en las úlceras establecidas.
Epidemiología
El trastorno es común, está distribuido ampliamente en los trópicos y es poco frecuente en otros sitios. Puede descubrirse en todos los climas a cualquier altura. En algunos países, las zonas húmedas y calientes están afectadas en especial. En partes de algunos países, las úlceras activas tienen una frecuencia de 2% y las cicatrices de 15%. A menudo es el trastorno más frecuente de los pacientes de las secciones hospitalarias de consulta externa, pues representa hasta un tercio de los nuevos pacientes y puede ser la causa más común de admisiones para tratamiento quirúrgico.
La úlcera tropical es en forma característica, una enfermedad esporádica que afecta sobre todo a varones adolescentes. Es más común en los grupos socioeconómicos inferiores; aunque el paciente no se vea mal nutrido, existe una asociación clínica y experimental clara con la desnutrición. No se ha identificado deficiencia nutricional específica, pero la úlcera tropical es poco frecuente en las personas que ingieren una cantidad de proteína animal adecuada y especialmente común en cuadrillas de trabajadores, prisioneros de guerra mal cuidados y otros grupos con privaciones físicas, entre los cuales puede aparecer en forma de epidemia. Esta asociación con la malnutrición y la privación se observa también en otras dos infecciones causadas por los microbios, a saber, cancrum oris y boca de trinchera.
Patogenia, manifestaciones clínicas y pronóstico
Esta lesión comienza en el sitio de una herida menor o picadura de insecto dado, que sí recuerda el paciente. A menudo ese sitio se descuida, se trata con un remedio nativo o se succiona para limpiarlo. Aparece una pequeña vesícula que contiene líquido sero-sanguíneo y luego se rompe para exponer un esfacelo gris ceniciento con un mal olor característico. La úlcera se extiende rápidamente para afectar tejido subcutáneo y a menudo músculo y tendón hasta el nivel del hueso. Alcanza un diámetro final de 1 a 40 cm en algunos pocos días. El esfacelo central se licua y deja una base café grisáceo. La úlcera es circular, con un borde saliente y edema adyacente que puede rodear toda la extremidad. Es dolorosa y sangra con facilidad. Es posible que los ganglios linfáticos regionales aumenten de tamaño y sean hipersensibles. Los sitios más comunes de úlceras tropicales son las partes óseas de la pierna a nivel del tobillo o inmediatamente por arriba de éste.
El examen histológico pone de manifiesto tres capas: una superficial de necrosis por coagulación en que abundan los microbios, una de tejido de granulación y una base muy vascularizada. El borde de la úlcera muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Cincuenta por ciento de las úlceras sanan de manera espontánea en tres meses, 80% en 6 seis meses.
Las úlceras crónicas se hacen menos dolorosas y pierden su olor. Se hacen irregulares, con una base y borde rígidos y están llenas de tejido rosa de granulación. Desde el punto de vista histológico existe fibrosis alrededor. En el 9% de las úlceras crónicas, aparece carcinoma de células escamosas in situ después de un período de tres meses a 50 años. El tétanos y la gangrena son complicaciones raras.
Diagnóstico
En fase aguda, el aspecto y olor son característicos. Pueden demostrarse los microbios específicos en una gota de líquido aspirada de la úlcera por microscopia en campo obscuro o por tinción de Gram o con carbolfucsina al 1%. Rara vez es necesario el examen histológico, es más difícil diferenciar la causa de las úlceras crónicas. El diagnóstico diferencial incluye frambesia (serología y radiología), difteria cutánea (clima y cultivo), Úlcera de buruli (es socavante y por la especie de bacilos acidorresistentes, carcinoma de células escamosas y melanomas (histología), úlceras varicosas (grupo de edad y las anomalías venosas).
Tratamiento
En la fase aguda, se encama al paciente y se eleva la extremidad. Se cura la herida con solución salina estéril o monoacetato de resorcinol (Eurosol). También se puede usar agua oxigenada durante algunos días apara ayudar la esfacelación. Están contraindicados los antisépticos potentes. Se administra penicilina por inyección intramuscular durante siete días; son adecuadas la penicilina procaína, en dosis de 600 000 unidades dos veces al día. El metronidazol, en dosis de 200 mg tres veces al día por vía oral puede sustituir a la penicilina. No se ha estudiado el efecto sinérgico de ambos medicamentos.
Este tratamiento controla la infección y limpia las úlceras; las que son menores de 5 cm de diámetro deben sanar de manera satisfactoria. En las úlceras mayores de 5 cm, deberán aplicarse injertos de piel hendida. Las úlceras crónicas se tratan inicialmente en la misma forma para luego extirparlas por completo y aplicar injertos; se aplica yeso y la curación es completa luego de tres semanas.
Prevención
Las mejores medidas preventivas son la buena nutrición y la salud física. Deberán cubrirse las piernas al caminar por terreno en el que pueden ocurrir rasguños por espinas o pasto cortante. Las cortaduras menores y los rasguños deberán lavarse y tratarse con antiséptico local.
Fuentes
- Dr. Paul B. Beeson; Dr. Walsh McDermott y Dr. James B. Wyngaarden. Tratado de Medicina Interna. Tomo I. Vol. 1. Pág. 634. Editorial Pueblo y Educación. La Habana. Cuba. 1984.
- Información sobre Úlcera fagedénica tropical. Consultado: 31 de marzo de 2014. Disponible en: www.traductor.babylon.com
- Información sobre Úlcera fagedénica tropical. Consultado: 31 de marzo de 2014. Disponible en: www.portalesmedicos.com
