Destete de la ventilación mecánica

Destete de la ventilación mecánica 260px Concepto: . Destete de la ventilación mecánica es proceso que se lleva a cabo, de forma gradual o rapida, para lograr con exito, que el paciente reanude su respiracion espontanea

Destete exitoso

Es aquel que se produce cuando el paciente es capaz de mantener su respiracion espontanea, en las primeras 24 hrs, despues de retirado el apoyo del ventilador.

Fracaso del destete

Es un termino mal definido, pero puede considerarse , que ocurre en aquel paciente que necesita ser de nuevo acoplado al ventilador en las primeras 24 hrs., despues de retirado el apoyo del ventilador.

Factores influyentes en el destete

Los principales factores que pueden influenciar negativa o positivamente en el destete son: a.- Patron de la respiracion b.- Actividad de los musculos respiratorios c.- Trabajo de la respiracion d.- Presion de oclusion de la via aerea e.- Estimulos y funcionamiento del centro respiratorio f.- Trabajo miocardio Se ha comprobado que al asumir la ventilacion espontanea, un grupo de aspectos del patron respiratorio que asuma el paciente pueden influir negativamente en el éxito del destete; entre estos, esta el desarrollo de una respiracion superficial con Vt bajos, la presencia de una respiracion abdominal paradojica o asincronica y la caida de la compliance. El rol de los musculos de la inspiracion, ha recibido ultimamente una gran atencion en la evaluacion del destete de la VAM y ello puede ser evaluado indirectamente a traves de los volumenes y presiones que generan estos musculos o directamente por electromiografia; la monitorizacion de la Capacidad Vital (CV) es muy importante para evaluar el funcionamiento y fortaleza de los musculos inspiratorios en afecciones respiratorias, causadas por desordenes neuromusculares, de manera que cuando esta sobrepasa los 15 ml/kg, las posibilidades de destete exitoso son grandes; en casos deEPOC, Insuficiencia cardiaca cronica , se han logrado destetes exitosos con CV > 7 ml/kg.- La medicion de la Presion Inspiratoria Maxima (PIM), puede permitir la evaluacion global de las presiones generadas por los musculos inspiratorios, y valores de PIM de –25 cms de H20, ofrecen cierta seguridad en el destete, cuando no hay otros factores influyentes, de manera que esta medicion es especialmente util en enfermedades neuromusculares; la medicion de la PIM, ha sido criticada ya que ella es dependiente del esfuerzo y la cooperacion del paciente, asi como del uso de una tecnica estandarizada y confiable.- Una medicion directa de la fortaleza del diafragma, puede ser obtenida, colocando balones en el esofago y en el estomago, lo cual permite medir la Presion transdiafragmatica (Pdi), por la diferencia entre las presiones gastricas y esofagicas, medidas despues de un resoplido con el TET ocluido; la medicion de la Pdi, permite calcular el llamado Indice Tension-Tiempo, que es una medida indirecta del consumo de oxigeno de los musculos respiratorios y se calcula mediante la formula siguiente: ITT = Ti/Ttot x Pdi/ Pdimax Donde: ITT = Indice Tension-Tiempo Ti = Tiempo inspiratorio Ttot = Tiempo total de 1 ciclo respiratorio Pdi = Presion transdiafragmatica Pdimax = Presion transdiafragmatica maxima (la que se mide con el TET ocluido) Valores de ITT mayores de0.15 indican la existencia de una inminente fatiga de los musculos respiratorios que dificultaran el destete. La Electromiografia es una tecnica de dificil uso en el medio de la terapia Intensiva, sobre todo para evaluar destete, pero se ha vista que la disminucion en la relacion de alta:baja frecuencia es un indicativo de fatiga de los musculos respiratorios. En sujetos normales los musculos respiratorios consumen menos del 5 %, del consumo total corporal de oxigeno, pero se ha planteado que los pacientes con un consumo de oxigeno de los musculos respiratorios menor del 15 %, pueden tener un destete exitoso, con una sensibilidad del 100 %, especificidad del 85 % y valor predictivo del 85 %; en la practica la medicion del consumo de oxigeno de los musculos respiratorios se hace engorroso, pero ya estan en el mercado aditamentos que permiten el calculo del trabajo de la respiracion y constituyen elementos utiles para evaluar el destete. La medicion de la presion de la via aerea en la boca o TET en el primer 0.1 seg del esfuerzo inspiratorio contra una via aerea ocluida (Po.1) es una medida mas segura que el VM , en presencia de anormalidades de los pulmones y de la pared toracica, para evaluar el funcionamiento del centro respiratorio; la oclusion del TET, debe realizarse al comenzar la inspiracion sin que el paciente se de cuenta de ello; cuando lo valores de Po1 son mayores de 6 cms de H20, la posibilidad de destete es mala. . El comienzo de la respiracion espontanea despues de la VAM, esta asociado a un aumento del trabajo miocardico ; la precarga se eleva, secundario a un aumento del volumen intratoracico a causa de la reaparicion de la presion negativa intratoracica; la postcatga se eleva, a consecuencia de la descarga simpatica , por todo ello, se incrementara el consumo de oxigeno miocardico asociado al incremento de oxigeno de los musculos respiratorios, de manera que puede existir una competencia entre las necesidades de oxigeno miocardio y de los musculos respiratorios que dificulte el destete y empeoren una posible disfuncion ventricular izquierda preexistente.

Precondiciones para el inicio del destete

El primer aspecto que hay que tener en cuenta para iniciar el destete, es el momento de iniciarlo, ya que el éxito de la maniobra depende de que la misma se realice, cuando se cumplan determinados criterios , que han demostrado en la practica su efectividad; muchas veces el destete se inicia por citerios puramente clinicos, apoyados por la intuicion y la experiencia del medico, asociado a unos buenos y permanentes cuidados de enfermeria. Aunque usemos los criterios de inicio del destete, que mas adelante veremos, la mayor o menor dificultad de este, depende de multiples factores, uno de ellos es el tiempo de ventilacion, por ello consideramos util, clasificar la VAM en funcion del tiempo, de la siguiente manera. a.- Ventilacion de duracion ultracorta ( < 12 Hrs) b.- Ventilacion de duracion corta ( 12-72 hrs) c.- Ventilacion de mediana duracion ( 3-21 dias) d.- Ventilacion prolongada ( > 21 dias) Para comenzar el destete es imprescindible que la enfermedad o la causa que motivo el uso de la VAM, este resuelta o en vias avanzadas de solucion y que ademas el paciente conserve o recupere un adecuado nivel de conciencia, que le permita comprender la maniobra que se va a realizar y pueda ademas participar en ella; debe ademas tener un buen o aceptable estado nutricional, una hemodinamica estable y un estado hidromineral (PO4 y Mg) y acido basico corregido. La existencia de abundantes secreciones, provocadas a veces por una traqueobronquitis, sin lesion pulmonar importante o los trastornos de conciencia observados en los Traumatismos de craneo graves y en los accidentes vasculares encefalicos, mas que dificultar el destete de la ventilacion , lo que dificultan es el mantenimiento de la ventilacion espontanea a traves de un TET y mucho mas espontaneamente, pero en la mayoria de los casos, el destete se logra con éxito, despues de una traqueostomia/

Pasos en la ejecucion de las maniobras de destete

Antes de entrar a considerar las tecnicas del destete, es necesario y muy importante en los resultados de este, tener en cuenta una serie de pasos que deben cumplirse independientemente de la tecnica o maniobras de destete que se haya escogido utilizar. La preparacion sicologica del paciente es vital, para lograr que mediante el conocimiento de los procederes y objetivos que el medico y la enfermera van a aplicar al paciente, este colabore activamente en su ejecucion; de manera que es importante explicarle al paciente, en que consiste el destete, que se quiere lograr, que beneficios le traeria y como el debe contribuir al éxito del mismo. Hay consenso en pensar que el horario del dia brinda mejores condiciones para la maniobra , pues se inicia despues del descanso nocturno ( si ha sido posible) , estando el enfermo fisicamente recuperado y al menos teoricamente mas vigil y por otro lado, es una regla , que el personal medico y de enfermeria , que trabaja en el horario diurno, es el mas capacitado, entrenado y comprometido. Es necesario minimizar o incluso eliminar el uso de sedantes o narcoticos horas antes del inicio del destete; ademas garantizar una buena higiene traqueobronquial , mediante una adecuada humidificacion de las vis aereas y la aspiracion de secreciones que eviten la obstruccion del TET, sea esta parcial o total.. El cambio de posicion debe recomendarse y de ser posible , se prefire sentar al paciente en el lecho o en un sillon o butaca, para acercarlo lo mas posible a la posicion mas fisiologica de la ventilacion. Debe tenerse en cuenta que la administracion de grandes cantidades de Carbohidratos aumenta la produccion de C02 y ello puede dificultar el destete, aunque en la practica clinica, esta situacion, tiene mas interes teorico que practico.

Tecnicas de realizacion del destete

Se han utilizado infinidad de tecnicas y variantes de ellas para destetar al paciente del ventilador, pero de forma didactica, podemos considerar la existencia de 2 grandes grupos de metodos para el destete del ventilador: 1.- Metodo convencional: En el metodo convencional no se usan modos de ventilacion especificos , como transicion en el destete, sino que se va directamente desde la VAM a la ventilacion espontanea, en el momento que se considere mas adecuado; este metodo se usa preferentemente en los pacientes que han requerido o se piensa que requieren ventilacion de ultracorta o de corta duracion; para usar este metodo de destete, por lo simple de la causa que origino la VAM, muchas veces no es necesario explorar los criterios de inicio del destete y la experiencia y valoracion subjetiva del medico sustituyen con frecuencia a los criterios de inicio del destete; el ejemplo tipo es el destete del ventilador ante la recuperacion de la anestesia.- Como en este metodo o tecnica de destete, simplemente se retira el ventilador y se deja al paciente respirar espontaneamente a traves del TET o canula de traqueostomia, para despues evaluar el retiro de estos, cuando se sospecha que el cambio puede originar una hipoxemia, este se hace adicionando un suplemento de oxigeno, para aumentar la Fi02, esto pude lograrse mediante: a.- Colocacion de un cateter multiperforado de oxigeno a traves del TET o canula de traqueostomia, situando su punta por encima de la carina , tratando de que este sea fino y no ocupe mucho espacio en la luz del TET. b.- Utilizacion de un adaptador o pieza en T de Briggs, con o sin suplemento de oxigeno. c.- Utilizacion de una pieza en T con el sistema Venturi y suplemento de oxigeno , adaptado a la Fi02 que quiera lograrse. El metodo o tecnica convencional de destete, puede usarse de forma progresiva o intermitente, intercalando la ventilacion espontanea con o sin suplemento de oxigeno con el ventilador y dando cada vez mas tiempo a los periodos de ventilacion espontanea y menos a los periodos acoplados al ventilador; tambien pueden usarse de forma directa y unica sin gradualidad.

2.- Metodos o tecnicas que utilizan diferentes modos de ventilacion y sus variantes: estos son los mas usados en los pacientes con ventilacion de mediana y prolongada duracion, aunque tambien se han utilizado en ventilacion de corta duracion.- Los modos o tecnicas mas utilizados para el destete son: a.- Ventilacion con soporte de presion (PSV) b.- Pieza en T de Ayres c.- Ventilacion Intermitente obligatoria sincronizada (SIMV) d.- Ventilacion a Presion positiva continua (CPAP) e.- Ventilacion no invasiva (VNI) f.- Ventilacion minuto extendida (VVME) g.- BiPAP La complejidad y multifuncionalidad de los ventiladores, permiten hoy en dia, comenzar a trabajar en el destete, desde el inicio mismo de la ventilacion, ajustando sus parametros y modos, a las necesidades secuenciales del paciente, de manera que, no sea necesario cambiar el ventilador y pueda llegarse hasta su retiro o destete, con la adptacion de la funcionalidad del mismo a las necesidades cambiantes del paciente, tanto desde el punto de vista de sus requerimientos ventilatores, como de la programacion del destete en el menor tiempo posible.- La PSV es hoy en dia, la tecnica de destete mas utilizada, en funcion de la disminucion del trabajo respiratorio que puede provocar, aunque cuando se usan presiones altas, puede contribuir a la dificultad del destete; en la practica se aplica esta tecnica con precocidad y el nivel de presion a que se ventila se ajusta a las necesidades ventilatorias del paciente y al logro de disminuir el trabajo respiratorio, manteniendo por lo demas la actividad de los musculos respiratorios, lo cual previene la atrofia de estos por desuso y evita, la fatiga muscular posterior en casos de ventilacion prolongada; con esta tecnica podemos asociar PEEP, en casos de posibilidad de colapso alveolar durante la ventilacion espontanea; la presion de soporte se va disminuyendo progresivamente y cuando se logran parametros clinicos y gasometricos aceptables con una presion de soporte de 7 cms de H20 o menos, ya estamos en condiciones de pasar a la ventilacion espontanea. La clasica pieza en T de Ayres, ha recibido ultimamente mucha atencion como tecnica de destete de la ventilacion , considerandose que es similar a la PSV, cuando esta es usada con una presion de soporte menor de 7 cms de H20. La SIMV, que fue en la decada del 70 , la tecnica mas utilizada, ha caido un poco en desuso, a causa del aumento del trabajo respiratorio y cardiaco, que la resistencia de las valvulas de demanda ocasionaba, sin embargo en la medida, que se han mejorado tecnologicamente estas valvulas y su resistencia ha caido, se ha renovado el interes en su uso como tecnica de soporte, pero sin considerarle las ventajas de la PSV; la disminucion progresiva de las ventilaciones obligatorias del ventilador ha sido el punto clave en el manejo de esta tecnica de destete. .La VNI con o sin CPAP o usando la BiPAP, se ha utilizado por muchos, pero tiene el inconveniente del discomfort del paciente; en nuestra practica clinica, la CPAP , ha sido util en casos de ARDS, con ventilacion de corta y mediana duracion.- Hasta el momento no se ha podido demostrar las ventajas de una tecnica de destete sobre otra de forma general, lo cual obliga a analizar cada caso en particular y en base a sus peculiaridades programar la tecnica del destete.

Suspension del destete del ventilador

Es muy importante conocer en que momento debe suspenderse el proceder o tecnica de destete , que se le este aplicando al paciente, ya que una demora en este sentido, puede acarrear complicaciones , que independientemente de sus efectos, pueden indirectamente prolongar y dificultar nuevos intentos de destete; se calcula que una UTI, entre el 5 –18 % de los intentos de destete fracasan y es necesario reintubar al paciente. Por tales motivos se han establecido algunas respuestas o indicaciones que inidican suspender el destete y/o reevaluar la reintubacion (

I.- Signos dependientes del sistema respiratorio a.- Aumento de la FR > 15 % con relacion a la inicial b.- FR > 40 resp/min c.- Utilizacion potente de los musculos accesorios de la respiracion II.- Signos dependientes del sistema cardiocirculatorio a.- Aumento de la FC > 20 % con relacion a la inicial b.- Aumento de la TA > 20 % con relacion a la inicial c.- Aparicion de Hipotension arterial c.- Aparicion de arritmias cardiacas graves III.- Signos dependientes del SNC a.- Estado de agitacion o desorientacion b.- Obnubilacion o disminucion del estado de conciencia IV.- Trastornos gasometricos a.- Disminucion de la Pa02 < 15 % con relacion a la inicial b.- Aumento de la PaC02 > 10 % con relacion a la inicial c.- Disminucion de la PaC02 < 10 % con relacion a la inicial

Fracaso del destete o del logro de las condiciones para iniciarlo

Cuando no logramos la separacion definitiva del paciente del ventilador, despues de varios intentos fallidos o cuando no es posible que el paciente cumpla con los criterios establecidos para iniciar el destete , debemos establecer una busqueda minuciosa de posibles situaciones, capaces de justificar los fracasos, ademas debemos intentar explicarnos el mecanismo fisiopatogenico por el cual actuan, asi como la expresion clinica de los mismos, de manera que conociendo estos aspectos podamos intentar resolverlos, mediante un analisis casuistico de los mismos La Hipoxemia, traducida en una Pa02/Fi02 < 250, una DA-a02 > 300 o un Qs/Qt > 25 %, es una expresion de una disfuncion respiratoria, cuyas causas son multiples, pero las principales son la presencia de ARDS, Bronconeumonia y Atelectasias. El insuficiente estimulo del centro respiratorio, se traduce clinicamente por hipopnea o apnea e implica una respuesta apropiada a grados severos de alcalosis ( Hiperventilacion, Alcalosis Metabolica) o una respuesta disminuida del centro respiratorio, causada por uso de sedantes y/o narcoticos y enfermedades intercurrentes del SNC. Los requerimientos elevados de la ventilacion se traducen en una elevacion del VM > 12 Lts/min para mantener una PaC02 de alredeor de 40 mm de Hg o por un Vd/Vt > 0,6 y tienden a significar las necesidades de altas demandas ventilatorias, que el paciente no puede cubrir , con sus reservas; la alta produccion de C02, en situaciones de Hipermetabolismo por sepsis, fase proliferativa del ARDS etc, son las causas principales. La debilidad de la musculatura respiratoria se evidencia por una CV < 15 ml/kg o por una PIM > -25 cms de H20 o un ITT < 0,15, significa la existencia de debilidad, fatiga o atrofia muscular , provocada por malnutricion, enfermedades neuromusculares, uso prolongado de aminoglucosidos, miopatia esteroides, uso prolongado de relajantes musculares , polineuropatia del paciente critico, bajos niveles de PO4, Mg o K etc. El excesivo trabajo respiratorio se traduce clinicamente por una elevada FR ( > 35 resp/min.) e implica que el trabajo respiratorio necesario, para sus requerimientos , esta excedido en relacion a sus posibilidades reales de realizarlo; el broncoespasmo, los tapones de las vias aereas, los TET pequenos , el dolor y posiciones anormales pueden ser las causas principales.

A pesar de los avances de los ultimos años , el destete continua siendo en un numero pequeño de pacientes motivo de frustacion para el Intensivista y decepcion y ansiedad para el enfermo y sus familiares, lo cual ha motivado que se le defina como un arte asociado a la ciencia , que descansa sobre 4 pilares fundamentales: el conocimiento, la habilidad, la experiencia y la paciencia.

Fuente

• Caballero Lopez A. Ventilacion artificial. Conceptos basicos. En: Caballero Lopez A. y Hernandez H. Terapia Intensiva T-1 1988; Ed Ciencias Medicas, Ciudad de la Habana: 467-536.
• Lic Mayelin García