Fractura del cuello del fémur
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Fracturas del cuello del fémur. Son aquellas fracturas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor.
Sumario
Clasificación
Las fracturas del cuello del fémur pueden ser clasificadas desde tres puntos de vista.
Clasificación anatómica
- Subcapital.
- Transcervical.
- Basicervical.
Clasificación de acuerdo con el mecanismo de producción
- Valgus o en abducción.
- Varus o en aducción.
Clasificación de acuerdo con el ángulo de inclinación de las fracturas
- Tipo 1:
Es la fractura subcapital. La línea de fractura forma con la horizontal un ángulo de 30 grados.
- Tipo 2:
La fractura discurre oblicuamente, y forma un ángulo de inclinación de 30 a 50 grados.
- Tipo 3:
El ángulo de inclinación en casi vertical, de más de 50 grados. Cuanto más oblicuo sea el curso de las superficies de fractura, tanto más desfavorables serán las condiciones mecánicas para la formación de callo óseo.
Etiopatogenia
- Mecanismo de producción.
El mecanismo de producción puede ser directo por una caída sobre el trocántero mayor, o por una violencia indirecta que se produzca a lo largo del eje longitudinal de la extremidad. En el primer caso, el cuello del fémur se somete a una flexión y en el segundo, a una accion de cizalla; en el punto de contacto de ambas fuerzas se produce la fractura, lo cual depende de la posición en que esté el miembro.
El hecho de que la fractura del cuello del fémur se presente con mayor frecuencia en mujeres por encima de los 50 o 60 años, se explica por al atrofia fisiológica que por la edad experimenta el extremo proximal del fémur, la cual es más marcada en este sexo. Además, la configuración de las caderas de las mujeres, con tendencia al varus predispone a esta factura ante los golpes u otra forma de violencia externa.
Manifestaciones clínicas
El síntoma fundamental de la lesión es el dolor, acompañado de impotencia funcional total.
Examen físico
Inspección
Lo primero que llama la aatención es la actitud característica que presenta el miembro lesionado: rotación externa, abducción y semiflexión con el borde externo del pie apoyado sobre el plano de la mesa. Hay tumefacción de la raíz del muslo; además, por debajo del arco crural se observa una prominecia por fuera de los vasos femorales.
La impotencia funcional es absoluta en las fracturas completas, por lo que el enfermo no puede levantar el miembro del plano de la mesa o del lecho en que descansa. Cuando las fracturas son incompletas o impactadas, el paciente puede realizar los moviemientos y en ocasiones hasta deambular.
Palpación
Hay dolor espóntaneo y provocado al palpar sobre la cabeza femoral y sobre el trocánter mayor. En sujetos muy delgados se puede apreciar que los movimientos de rotación del muslo no se trasmite a la cabeza femoral.
Líneas y trazados anatómicos
El borde superior del trocánter mayor aparece por encima de la línea de Nélaton Rosser. Existe también una disminución de la base del triángulo de Bryant. La línea de Shoemaker o línea espinotrocantérica cruza por debajo del ombligo y fuera de la línea media.
La línea sifisaria de Peters, que normalmente pasa por el borde superior de ambos trocánteres y el borde superior de la sínfisis pubiana, en caso de fractura, en lugar de ser horizontal es más o menos oblicua, según el desplazamiento. La mensuración del miembro pone de manifiesto su acortamiento.
Investigaciones complementarias
- Radiología:
Los rayos X ayudan a comprobar el diagnóstico, así como el trazo de fractura. También permiten hacer una valoración del pronóstico de la lesión.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
Este diagnóstico se establece a partir del cuadro clínico que presenta el paciente, y la radiología.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de las fracturas del cuello del fémur, deben tenerse presente las luxaciones, las contusiones y los esguinces de la cadera. Si el miembro se presenta en abducción y rotación interna, se puede pensar en una luxación o en una fractrura del cótilo, con luxación; además, deben considerarse la edad del paciente, la intensidad del mecanismo de producción y la falta de signos característicos de fractura del cuello, especialemente cuando al realizar la palpación de la región de la cabeza femoral con el dedo se encuentra un vacío en vez del palno óseo de la cabeza femoral.
Otro aspecto importante son las características del dolor, que es constante en el paciente con luxación, y, sin embargo, se atenúa con el reposo en el fracturado. todo esto nos guía en el diagnóstico diferencial de la fractura del cuello del fémur. En la contusión la sintomatología es mas atenuada. No hay actitud viciosa del miembro ni acortamiento, y las líneas señaladas anterioremente con respecto al trocánter mayor permanecen inalterables.
Sucede lo mismo con el esguince de la cadera, donde solo el dolor sería más pronunciado.
Curso y pronóstico
El pronóstico de la fractura del cuellos del fémur ha mejorado con el tratamiento quirúrgico. Pero es necesario aclarar que por cualquier método de tratamiento de los empleados hasta la fecha, hay un 20% de seudoartrosis y un 25% de necrosis de la cabeza del fémur. La mortalidad también ha disminuido con la cirugía y en la literatura universal se reporta entre un 5 y un 10% de fallecimiento.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas del cuello del fémur es generalmente quirúrgico. El tratamiento conservador se puede intentar en algunos pacientes con buen estado general, y que presenten fractura del cuello del fémur impactada en valgus (abducción) en las que no exista desplazamiento posterior.
No debe tratar de corregirse el desplazamiento, ya que de existir coxa valga ligera, esta no tiene consecuencias funcionales. Las manipulaciones provocan un estado inestable de la fractura, y además ponen en peligro la red vascular.
En estos pacientes es suficiente la inmovilización en el lecho por 4 o 6 semanas. Debe realizarse periódicamente control radiológico, pues siempre es posible que se desimpacte la fractura.
En las fracturas por aducción, el clavo de Smith-Petersen es un buen medio de fijación en la osteosíntesis del cuello del fémur. Existen otros métodos, como es el del clavo comprensivo de Richards, provisto de placa, el cual ejerce una compresión determinada que favorece la formación del callo óseo per primam.
El injerto pediculado de Judet está indicado por algunos autores, tanto por la seudoartrosis como para cualquier tipo de fractrura subcapital o transcervical, sobre todo en adultos jóvenes o en ancianos con buen estado general óseo. El material para el injerto es tomado de la región posterior del tracánter con las inserciones musculares de los rotadores externos y porvisto de vascularización; es injertado en la región posterior del cuello insertándolo firmemente en la cabeza. Las experiencias obtenidas en el Hospital Ortopédico Docente "Frank País" demuestran resultados muy alentadores.
En algunos pacientes con fractura del tipo 3 de Pauwels, o en fracturas con gran desplazamiento, es recomendable la osteotomía para hacer horizontal la línea de fractrura antes de realizar el enclavijado.
Indicaciones para la sustitución protésica
A continuación se enumeran las indicaciones para la sustitución con prótesis de Thompson o de Austin Moore:
- Fracturas que no pueden reducirse de manera satisfactoria ni enclavarse con seguridad. Ejemplo, fracturas del tipo 3 de Pauwels.
- Fracturas del cuello del fémur que pierden su fijación varias semanas después de la operación.
- Algunas lesiones persistentes en la cadera. Ejemplo, necrosis aséptica.
- Lesión maligna.
- Pacientes con predisposición a las convulsiones. Ejemplo, epilépticos, enfermos de mal de Parkinson.
- Fracturas antiguas del cuello del fémur no diagnosticadas.
- Enfermos que probablemente no puedan soportar 2 operaciones.
- Pacientes ancianos cuya probabilidad de vida no es mayor que 10 o 15 años.
Nuestro criterio con respecto a la fractura del cuello del fémur es el siguiente.
- Todas las fracturas del cuello del fémur son quirúrgicas.
- Se prefiere el clavo comprensivo de Richards al de Smith-Petersen.
- Se utiliza prótesis de acuerdo con las indicaciones.
- Usamos la placa compresiva de Muller.
Complicaciones
Complicaciones generales
Bronconeumonía, sepsis urinaria, tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis, íleo paralítico reflejo, escaras de decúbito.
Complicaciones locales
Seudoartrosis del cuello incluyendo su necrosis; seudoartrosis del cuello con necrosis de la cabeza femoral; necrosis de la cabeza femoral (parcial o total) y coxartrosis.
Fuente
Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales. Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Editorial Pueblo y Educación, 1985.
