Nefroangiosclerosis maligna
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Nefroangiosclerosis maligna. La nefroangiosclerosis maligna a menudo se acompaña de insuficiencia renal acusada, que constituye uno de los factores determinantes del pronóstico de estos enfermos.
La nefrosclerosis con hipertensión maligna es más frecuente en los varones de 40 a 60 años y en las mujeres de 30 a 40 años. Así mismo, es más frecuente entre las personas de etnia negra que entre las de etnia blanca y es poco frecuente entre las personas que sufren de hipertensión arterial.
Etiología
En la hipertensión esencial, el desarrollo de la fase maligna sigue, por lo general, a una fase "benigna" de duración variable, generalmente mal controlada, aunque en ocasiones puede presentarse ya de entrada como una hipertensión malignizada. Es más frecuente en los varones, pero las mujeres no son inmunes a esta enfermedad.
La cuarta década de la vida es la de mayor incidencia, si bien puede aparecer a cualquier edad. La raza negra es mucho más susceptible que la blanca al desarrollo de hipertensión maligna. Se ha estimado que alrededor del 1% de la población con hipertensión esencial sufre la transformación en hipertensión maligna.
Este proceso ocurre también como complicación de todas las causas secundarias de hipertensión, incluidas las glomerulonefritis crónicas, la hipertensión vasculorrenal, la esclerodermia, el síndrome urémico-hemolítico, la afección renal de las vasculitis necrosantes sistémicas, la eclampsia, la poliquistosis renal, el síndrome de Cushing, el feocromocitoma y la hipertensión por anticonceptivos orales. En España, la nefropatía es una causa relativamente frecuente de hipertensión maligna y su presentación clínica puede ser indistinguible de la de la hipertensión maligna esencial.
Anatomía patológica
El cambio más típico de la nefroangiosclerosis maligna consiste en la necrosis fibrinoide de las arteriolas renales. La pared del vaso es reemplazada por material granuloso y eosinófilo con las características tintoriales de la fibrina. La luz de la arteriola queda reducida. Con frecuencia la necrosis del vaso se extiende al ovillo glomerular.
Sin embargo, el hallazgo de necrosis fibrinoide en casos de hipertensión maligna no es constante y a veces sólo se observa una endarteritis proliferativa que consiste en una acusada proliferación concéntrica de células de la íntima (miofibroblastos) y fibras colágenas, que predomina en las arteriolas aferentes y en las arterias interlobulillares. Esta lesión determina un aspecto "en piel de cebolla" de las pequeñas arterias, puede desarrollarse con rapidez y produce una disminución notable de la luz vascular.
A pesar de la posibilidad de que existan necrosis y otras alteraciones glomerulares, es importante señalar que por lo menos el 50% de los glomérulos suelen carecer de alteraciones histológicas importantes. Este hecho tiene utilidad para diferenciar la hipertensión maligna "primaria" de la secundaria a varias formas de glomerulonefritis crónicas en las que los cambios glomerulares son generalizados.
El grado de atrofia tubular y fibrosis intersticial guarda relación con la isquemia del parénquima renal. En ocasiones se ha podido demostrar por inmunofluorescencia la presencia de depósitos de fibrinógeno, varias inmunoglobulinas y complemento en la pared de las arteriolas necróticas y zonas de necrosis glomerular. La microscopia electrónica muestra lesiones que guardan cierto parecido con modelos experimentales de coagulación intravascular.
Patogenia
Diversos autores consideran que la necrosis fibrinoide arteriolar es simplemente una consecuencia de la intensidad de la hipertensión. A favor de esta interpretación se puede argumentar que la hipertensión maligna es una consecuencia inespecífica de una variedad de enfermedades que cursan con hipertensión, que es posible correlacionar la lesión vascular con el grado de elevación de la presión arterial y que muchos de los cambios histopatológicos revierten al normalizar la presión arterial.
Las lesiones vasculares se producen como consecuencia de la elevación exagerada de la presión arterial, que sobrepasa los mecanismos de autorregulación e induce lesión endotelial, con aumento de la permeabilidad de la pared de las arteriolas. Este aumento de permeabilidad resulta en la acumulación de fibrinógeno en dichas paredes, lo que iniciaría así el proceso de necrosis fibrinoide, con reducción u oclusión de la luz vascular. Esto, a su vez, podría inducir anemia hemolítica microangiopática, coagulación intravascular y perpetuar la lesión vascular. Al respecto cabe señalar que las lesiones del síndrome urémico-hemolítico son superponibles a las de la hipertensión maligna.
Otros investigadores han atribuido al sistema renina-angiotensina un papel etiológico en el desarrollo de las lesiones de hipertensión maligna. Aunque desde hace tiempo se sabe que los niveles sanguíneos de renina y aldosterona se hallan elevados con frecuencia en la hipertensión maligna, existe controversia sobre si son la causa o bien la consecuencia de las lesiones vasculares, si bien puede constituir un mecanismo de autoperpetuación.
Cuadro clínico
La tríada básica consiste en: a) hipertensión grave, con presión diastólica generalmente superior a 130 mm Hg; b) retinopatía hipertensiva, con hemorragias, exudados y a menudo edema de papila (grados III o IV), y c) insuficiencia renal.
La presencia de edema de papila es frecuente, pero no imprescindible para el diagnóstico y no comporta peor pronóstico. Los pacientes presentan a menudo una encefalopatía hipertensiva, cuyas manifestaciones pueden ser muy variadas: trastornos visuales, cefalea, convulsiones generalizadas o focales, confusión, coma o varios signos de focalidad neurológica, por lo común de aparición insidiosa y transitorios.
Es probable que la encefalopatía hipertensiva se deba a que, con presiones muy altas, se supera la capacidad de autorregulación de la circulación cerebral, aumenta el flujo sanguíneo, el plasma escapa a través de las arteriolas distendidas y, finalmente, se produce edema cerebral.
La sobrecarga cardíaca por la hipertensión provoca miocardiopatía hipertensiva y puede conducir a la insuficiencia cardíaca congestiva y al edema pulmonar. Según el grado de insuficiencia renal aparece sintomatología urémica de mayor o menor intensidad. Si se deja su evolución espontánea sin tratamiento, la hipertensión maligna conduce a la insuficiencia renal terminal en un plazo de semanas o meses.
Algunos enfermos, generalmente los que presentan cuadros clínicos más graves, tienen un síndrome caracterizado por polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Un factor que puede inducir polidipsia es la estimulación del centro de la sed por los niveles elevados de angiotensina II.
La poliuria puede resultar del efecto combinado de la polidipsia, la natriuresis que induce el aumento de presión arterial y el déficit de concentración renal debido a la hipopotasemia que muchos enfermos presentan. Se ha descrito un aumento de incidencia de pancreatitis aguda en la hipertensión maligna. Los exámenes de laboratorio demuestran a menudo un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Algunas veces se produce una anemia hemolítica microangiopática, con esquistocitos y hematíes fragmentados, debida al traumatismo mecánico que sufren los hematíes en las arteriolas periféricas lesionadas. La urea y la creatinina en sangre están aumentadas como consecuencia de la insuficiencia renal, que suele ser importante. Casi siempre hay proteinuria, que puede ser intensa, incluso superior a los 3,5 g/ 24 h sin necesidad de que exista una glomerulopatía subyacente.
En el sedimento de orina puede hallarse hematuria microscópica, leucocituria y cilindros granulosos o hemáticos. Una pequeña proporción (alrededor del 10%) de los enfermos puede presentar hematuria macroscópica. Como consecuencia de las lesiones arteriolares y la isquemia renal, la actividad de la renina plasmática se halla, de forma característica, aumentada, lo que conduce a una elevación secundaria de la aldosterona e hiperaldosteronismo secundario con hipopotasemia y alcalosis metabólica.
En ocasiones, en los enfermos con hipertensión maligna grave, el aumento de las concentraciones de renina y aldosterona llega a ser muy acentuado y se asocia al denominado síndrome hiponatremia-hipertensión, debido a la capacidad de la angiotensina II de estimular la sed, liberar hormona antidiurética y de provocar la entrada de sodio en las células.
Tratamiento
El tratamiento de la hipertensión maligna es el de cualquier hipertensión grave o de las crisis hipertensivas, si ésta es la forma de presentación. Ambos tratamientos se detallan en el capítulo de hipertensión arterial.
La gravedad de la insuficiencia renal que presentan muchos de estos enfermos puede hacer necesario un tratamiento sustitutivo por medio de diálisis que, en caso de no recuperación de la función renal, debe ser periódica. El control de la presión arterial es el factor que mejor determina la evolución de la función renal en estos enfermos. En la actualidad, con la disponibilidad de nuevos y potentes fármacos hipotensores, raras veces no se consigue el control médico de la hipertensión.
Fuentes
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Alcázar R, Egido J: Síndrome nefrótico, fisiopatología y tratamiento general. En: hernando L, ed. Nefrología Clínica. Madrid, Panamericana, 1997; 245-256.
- Brumfitt W, Hamilton-Miller J, Bailey R. Urinary Tract Infections. Londres, Chapman and Hall Medical, 1998.
- Buxbaum JN, Chuba JV, Hellman GC, Solomon A, Gallo GR. Monoclonal immunoglobulin deposition disease: light chain and light and heavy chain deposition diseases and their relation to light chain amyloidosis. Clinical features, immunopathology, and molecular analysis. Ann Intern Med 1990; 112:455-464.
