Nefropatía membranosa
| ||||||
Nefropatía membranosa. La nefropatía membranosa (NM) se caracteriza por un engrosamiento uniforme de la pared de los capilares glomerulares, con depósitos granulares de IgG y C3 a lo largo de la vertiente externa de la MBG.
La nefropatía suele ser idiopática, pero en 1/3 de los casos es secundaria a procesos patológicos diversos. La NM es poco frecuente en la infancia y la mayoría de los casos se descubren a partir de la cuarta década. La NM es una de las causas más frecuentes de síndrome nefrótico del adulto (20-30%) y en especial de los que aparecen en sujetos mayores de 50 años (35-45%). Predomina en los varones (2/1) y se ha observado una incidencia elevada del antígeno de histocompatibilidad HLA-DR3 en los casos de origen idiopático (65-75%).
Etiología y patogenia
La NM se considera en general como el prototipo de enfermedad crónica por inmunocomplejos circulantes que, debido a su pequeño tamaño, atraviesan y se depositan a lo largo de la MBG. Sin embargo, el hallazgo de inmunocomplejos circulantes es inconstante en el suero de los pacientes con NM idiopática.
El antígeno o los antígenos implicados se depositarían primero entre la lámina rara externa y el epitelio podocitario y, a continuación, los anticuerpos atravesarían la MBG para acoplarse a aquéllos. La naturaleza del antígeno en la forma idiopática de la enfermedad es desconocida.
En las formas secundarias es probable que la lesión se desarrolle por la interacción del anticuerpo con antígenos no glomerulares (extrínsecos) previamente implantados en la pared de los capilares glomerulares por afinidades bioquímicas o electrostáticas. Entre los procesos o agentes capaces de provocar una NM destacan las neoplasias (carcinomas y linfomas), diversas infecciones (hepatitis B, sífilis, paludismo, etc.), fármacos (sales de oro, penicilamina, captopril, etc.), afecciones sistémicas (LES, artritis reumatoide, sarcoidosis, etc.) y otras causas. Sin embargo, sólo en una minoría de los casos se han podido identificar los antígenos relacionados con estos procesos en los depósitos glomerulares. En las formas de NM asociadas a trombosis de las venas renales se acepta que la trombosis es un fenómeno secundario a la nefropatía glomerular.
Evolución y tratamiento
La NM idiopática se caracteriza por un curso lentamente progresivo, aunque son posibles diversos tipos de evolución. En alrededor del 25% de los pacientes no tratados se produce una remisión espontánea de la enfermedad, más frecuente en la infancia que en la edad adulta. En el 30-40% de los casos se observan remisiones incompletas o la enfermedad permanece estacionaria durante largos períodos. Por último, el 10% de los casos observados en la infancia y alrededor del 30% de los que afectan a adultos evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, algunas veces de forma rápida. En la NM idiopática del adulto, la supervivencia renal de los pacientes no tratados es alrededor del 75% a los 10 años y alcanza el 85-90% en aquellos con proteinuria no nefrótica. El pronóstico es peor en aquellos adultos que pertenecen al sexo masculino, mantienen una proteinuria intensa (más de 10 g/día) y presentan déficit de la función renal en el momento del diagnóstico. Entre las causas que pueden provocar un deterioro rápido de la función renal se incluyen la trombosis de las venas renales, el desarrollo de una GNRP sobreañadida o la aparición de una nefritis intersticial por hipersensibilidad a fármacos.
La trombosis de las venas renales, unilateral o bilateral, acontece en casi el 50% de los casos y se debe sospechar en pacientes con tromboembolia pulmonar, asimetría del tamaño renal, hematuria macroscópica, anomalías urográficas o descenso rápido del funcionalismo renal. En alrededor del 10% de los adultos se descubre una neoplasia poco antes o en los meses que siguen al diagnóstico de una NM, frecuencia que se eleva al 20% en sujetos de más de 60 años. La NM es además el tipo de nefropatía más frecuente en los enfermos neoplásicos con síndrome nefrótico.
La existencia de remisiones espontáneas dificulta la valoración del efecto beneficioso de tratamientos específicos en la NM idiopática. Los pacientes con pronóstico favorable (niños y adultos sin proteinuria masiva) no requieren tratamiento. La mayoría de los autores estima que la administración aislada de prednisona es poco eficaz para inducir una remisión o evitar la progresión de la enfermedad. Por el contrario, los tratamientos que combinan dosis bajas de prednisona (10-20 mg/día) con ciclofosfamida (1,5 mg/kg/día) durante 3 meses parecen favorecer una disminución significativa de la proteinuria, un mayor número de remisiones y una mejor conservación de la función renal. Si la respuesta es insatisfactoria o se produce una recidiva al suspender el tratamiento se puede ensayar la ciclosporina (3,5-4 mg/kg/día) durante 3 meses y luego a dosis menores (1-2 mg/kg/día) hasta completar un año.
El tratamiento está indicado en adultos con proteinuria intensa, síndrome nefrótico y/o deterioro progresivo del funcionalismo renal. No se aconseja tratar con estos fármacos a los pacientes con niveles de creatinina sérica superiores a 3 mg/dL. La NM recidiva muy pocas veces en el riñón trasplantado, pero, por el contrario, se han descrito cierto número de casos de NM de novo en el injerto renal efectuado a pacientes afectos por otra nefropatía previa.
Fuente
• Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
• [1]
• [2]
• Alcázar R, Egido J: Síndrome nefrótico, fisiopatología y tratamiento general. En: hernando L, ed. Nefrología Clínica. Madrid, Panamericana, 1997; 245-256.
• Brumfitt W, Hamilton-Miller J, Bailey R. Urinary Tract Infections. Londres, Chapman and Hall Medical, 1998.
• Buxbaum JN, Chuba JV, Hellman GC, Solomon A, Gallo GR. Monoclonal immunoglobulin deposition disease: light chain and light and heavy chain deposition diseases and their relation to light chain amyloidosis. Clinical features, immunopathology, and molecular analysis. Ann Intern Med 1990; 112:455-464.
