Riesgo biológico
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Riesgos Biológicos. La capacidad para realizar actividades está determinada por la posibilidad de hacer el esfuerzo que estas implican. Un embarazo significa una carga fisiológica adicional mantenida durante varios meses y requiere un mínimo de aptitudes, que una mujer enferma puede o no poseer, por eso es necesario verificar, como ya señalamos, la capacidad para la procreación antes de iniciar un embarazo.
La valoración clínica debe incluir los diagnósticos de las entidades que establecen el carácter del riesgo y disponer de los recursos necesarios para su confirmación, lo que puede constituir un problema.
Edad
Resulta evidente que las personas muy jóvenes carecen de la madurez necesaria para lograr una gestación sin riesgos. Por otra parte, los veteranos, en ocasiones, se confían demasiado de los buenos resultados anteriores y se olvidan de que las condiciones físicas cambian y no precisamente para mejorar.
La adolescencia fue considerada durante mucho tiempo como un tránsito entre la niñez y la adultez. En la actualidad se piensa que es una etapa de la vida del ser humano en la que ocurren complejos cambios biológicos, psicológicos y sociales; la evolución de esta etapa se ha ido separando del resto de las etapas del ser humano con el paso de los años. En lo biológico se observa un descenso en la edad de la menarquía, pero la madurez psicosocial requiere un proceso más largo de preparación, que se alcanza en edades más avanzadas.
El embarazo, a cualquier edad, constituye un hecho trascendental, pero en la adolescencia se asocia con algunos peligros médicos, como son: escaso y tardío control prenatal; incremento del aborto; mayor número de dificultades en el parto (cesáreas y fórceps); multiparidad precoz; mayor mortalidad materna, infantil y fetal; y mayor número de complicaciones (elevación de la presión arterial, anemia, enfermedades que se transmiten por medio del contacto sexual y malnutrición).
Uno de los factores que en la actualidad determinan un aumento en la frecuencia de embarazos en adolescentes es el incremento de este sector de la población y el comienzo más temprano de la pubertad. En un estudio sobre el aborto, realizado por Peláez y Rodríguez, en 1995, en Ciudad de La Habana, publicado en la revista Sexología y Sociedad (número 5 del año 1996), se encontró una incidencia de abortos en adolescentes del 24,7 %. La tasa mayor se halló en sectores marginales con edades entre 17 y 19 años, 54 %; entre 15 y 16 años, 35 %; y menores de 15 años, 11 %. En el 75 % de los casos, las primeras relaciones sexuales fueron a los 16 años o antes, y más del 50 % tuvieron su primer embarazo a los 16 años o antes.
Hay que hacer mayores esfuerzos para disminuir el embarazo en la adolescencia y sustituir las interrupciones por el uso de los métodos anticonceptivos (los dos miembros de la pareja) de una forma eficiente, razonable y responsable, pues la madurez sexual es una premisa para una maternidad segura.
La posibilidad de una participación social plena hace que muchas mujeres dediquen sus años, hasta la cuarta década, a la superación profesional y laboral, a las actividades políticas y de dirección, o a disfrutar de las posibilidades culturales y recreativas en su tiempo libre, que no suele ser muy extenso. Esto provoca un aumento de la frecuencia de embarazos en edades más avanzadas, con riesgos incrementados.
Las madres añosas son, con frecuencia, multíparas. Por otra parte, existe una relación análoga entre mortalidad materna y paridad. Además, las mujeres que experimentan su primera gestación tienen, por lo general, más posibilidades de morir que en un segundo o tercer embarazo; a partir del cuarto, los riesgos vuelven a aumentar. La brevedad de los períodos entre embarazos impide una recuperación adecuada de las reservas de hierro y calcio, por ejemplo, por lo que las grandes multíparas posee mayor tendencia a la anemia y la osteoporosis. Antiguamente se decía que cada embarazo costaba una muela, en alusión a la descalcificación que ocasiona este, cuando el aporte de calcio de la dieta resulta insuficiente.
Los riesgos de mayor incidencia en la mujer añosa son: alteraciones cromosómicas (también se presentan en las mujeres muy jóvenes), trastornos hipertensivos, posibilidad de sangramiento, bajo peso fetal y neonatal, etc.
Enfermedades genéticas
Los trastornos genéticos en la mujer añosa constituyen un serio problema para la calidad de vida de la descendencia y merecen especial atención. Es necesario recordar que los cromosomas son estructuras que se encuentran en el interior de las células, y que contienen la información genética de todos nuestros tejidos y funciones, de nuestras enfermedades crónicas o de la predisposición a padecerlas.
Las anomalías cromosómicas son causa frecuente de aborto espontáneo. De esta manera, la naturaleza evita el nacimiento de un niño enfermo, con serias deficiencias orgánicas o funcionales.
El más conocido (y frecuente) entre las alteraciones cromosómicas es el síndrome de Down, enfermedad caracterizada por deficiente desarrollo intelectual y facies característica (mongoloide); en esta afección hay un cromosoma de más (trisomía), en el par 23, lo que determina la presencia de 47 cromosomas (la célula humana normal contiene 46, agrupados en 23 pares).
Como resultado de estudios se ha encontrado que 1 de cada 910 mujeres de 30 años corre el riesgo de tener un hijo afectado por esta enfermedad, 1 de cada 106 mujeres de 40 años tiene que asumir este riesgo, y a los 45 años se llega a 1 de 30. Además existen la trisomía 13 (síndrome de Palau), la trisomía 18 (síndrome de Edward) y otras más raras. También hay enfermedades por anomalías estructurales de los cromosomas o por pérdida de un cromosoma (síndrome de Turner). Lo importante es señalar que la incidencia de todas las alteraciones cromosómicas, a partir de los 35 años, es superior a 1 de cada 196 mujeres.
Existen otros trastornos hereditarios, que pueden ser de varios tipos, aun que no están relacionados con la edad y en los que también hay participación masculina:
- Enfermedades autosómicas dominantes: uno de los padres portador, de cualquier sexo, afecta a todos los hijos que hereden el gen, lo que significa el 50% de posibilidades. Tal es el caso del enanismo, el riñón poliquístico y otras afecciones renales, las enfermedades neurológicas, etc.
- Enfermedades autosómicas recesivas: los padres son portadores sanos y con frecuencia consanguíneos o residentes en zonas geográficas limitadas. Existe el 25 % de posibilidades de enfermedad en los hijos. Muchos errores del metabolismo están incluidos en este caso.
- Herencia recesiva ligada al sexo: hay que recordar que al sexo masculino corresponden los cromosomas XY y al femenino los XX. Si la madre es portadora sana transmite el defecto al 50 % de sus hijos varones y el 50 % de sus hijas son portadoras sanas. Si la enfermedad está ligada al cromosoma X y es el padre el portador, el 100 % de las hijas serán portadoras y los hijos varones estarán sanos. Entre las enfermedades más conocidas de este tipo se encuentran la hemofilia (trastorno de la coagulación de la sangre), cuyo ejemplo clásico son los descendientes de la reina Victoria de Inglaterra.
- Herencia dominante ligada al cromosoma X: el padre transmite la enfermedad a todas las hijas y a ningún varón. Esto puede ocurrir en una forma de anemia, el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y en algunos tipos de raquitismo. Cuando la madre es la afectada, enferman el 50 % de los hijos varones y el 50 % de las hijas. Algunas afecciones surgen solo en las mujeres, pues los varones mueren antes del nacimiento.
Hay otras formas de herencia, relacionadas con el ADN mitocondrial, con transmisión a través de la madre. Tal es el caso de algunas enfermedades cerebrales, cardíacas, renales y de los músculos. Resulta interesante señalar que mediante la determinación del ADN mitocondrial se ha podido determinar la existencia de un tronco común para la raza humana actual, lo que ha servido para echar por tierra la supuesta existencia de una "raza superior", inherente al racismo.
Por último, hay enfermedades que ocurren por la interacción de varios genes, en asociación con las influencias ambientales, tales como las manifestaciones alérgicas, la diabetes mellitus, las cardiopatías congénitas (la anomalía congénita severa más frecuente, con una tasa entre 4 y 8 por 1 000 nacidos vivos, y se relaciona con anomalías cromosómicas específicas, incluyendo las trisomías), los defectos del tubo neural y otras.
En la actualidad se reconoce que existen posibilidades potenciales del uso de la terapia génica en la solución de algunos de estos problemas. La cuestión fundamental es cómo distinguir la terapia génica de la ingeniería perfectiva, pues la tentación de perfeccionar la especie humana es muy grande, pero ¿quién tendrá derecho a ello?
Es imprescindible que los servicios de genética sean accesibles a todos, respeten la autonomía de los usuarios, la información sea privada, el asesoramiento genético resulte no directivo (no influido por el médico ni la administración de salud) y se respete el consentimiento informado ante pruebas genéticas invasivas. La educación genética a los prestadores de salud y los usuarios se avizora como una opción del futuro.
El problema de las pruebas genéticas predictivas es que, en algunos casos, el pesquisaje de enfermedades raras puede ser más importante que el de enfermedades comunes, y no siempre los programas resultan del mayor interés de la sociedad. Una de las principales dificultades que enfrentan los servicios de este tipo es la obtención del financiamiento para la continuidad de su trabajo, pues son sumamente costosos.
La posibilidad de establecer diagnósticos está determinada por la capacidad humana y técnica de los servicios de salud reproductiva. Los resultados satisfactorios dependen de una adecuada atención clínica, las facilidades para el consejo genético y las posibilidades del empleo de la anticoncepción. Se debe asumir con responsabilidad la herencia que legamos a nuestros hijos.
Enfermedades asociadas con el embarazo
La tecnología médica para impedir casi todas las defunciones debidas a complicaciones obstétricas comunes, ha existido desde hace muchos años: transfusiones sanguíneas, antibióticos y otras drogas, operación cesárea, fórceps, así como distintos tipos de anticonceptivos y procedimientos seguros para el aborto. Los medios anticonceptivos deben estar disponibles en cantidad y calidad suficientes como para garantizar las necesidades y preferencias de la población, con la orientación de los profesionales en aquellos casos en que la concepción se desaconseje.
Para que la mujer haga un uso eficaz de esos recursos, necesita saber cuándo debe solicitar ayuda. Es este conocimiento el que falta en muchas ocasiones. Un poeta español dijo, con profunda inspiración, que:
Cada mujer, porque Dios lo ha querido, dentro del corazón lleva un niño dormido.
Pero ocurre que las afecciones cardiovasculares son la primera causa de riesgo de origen no obstétrico en la gestación. Un corazón enfermo a veces no puede permitirse fantasías. La infinita capacidad de amor de una mujer no basta para superar las barreras que la fisiología impone en determinadas ocasiones.
Las cardiopatías de origen reumático y las congénitas son las más frecuentes en la mujer embarazada. La cardiopatía isquémica, por lo general, surge en la medida que la edad progresa, por eso es poco frecuente en la mujer que se encuentra en el período fértil, aunque se asocia con la combinación de fumadora que utiliza anticonceptivos orales; como factores de riesgo están la diabetes mellitus y la hipertensión. El aumento de gestaciones en mujeres en la cuarta y quinta décadas de la vida ha contribuido a que esta afección aparezca con mayor frecuencia complicando un embarazo. Otras cardiopatías que pueden aparecer son los trastornos de los latidos cardíacos (arritmias).
El incremento del volumen sanguíneo, con el aumento del trabajo del músculo cardíaco, son las causas de descompensación en el embarazo. En general, las cardiopatías tienden a empeorar con el tiempo, por lo que las mujeres cardiópatas que deseen tener hijos deberían hacerlo lo antes posible. Gran parte de ellas pueden llevar a término un embarazo sin grandes problemas, pero las excepciones deben ser explicadas a las pacientes, por constituir, en algunos casos, contraindicaciones absolutas para una gestación.
Las cardiopatías graves implican una elevada incidencia de aborto herencia. La intervención médica debe iniciarse precozmente, antes de la concepción, y debe incluir todos los datos con respecto a las posibles repercusiones sobre la madre y el feto.
Teniendo en cuenta la salud reproductiva en los diferentes ciclos del sexo femenino, la prudencia aconseja realizar un diagnóstico precoz (al nacimiento o en edades tempranas), con especial énfasis en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con infección estreptocócica (por parte principalmente de los pediatras); la reparación quirúrgica de las lesiones lo más pronto posible (determinado por la disponibilidad de recursos); la información correcta y precoz a los familiares de niñas con cardiopatías; la educación sexual y orientación psicológica a las pacientes prepuberales, y su instrucción en el uso de los anticonceptivos adecuados; así como la esterilización quirúrgica (con el consentimiento informado) de aquellas con una afección cardíaca incompatible con el mantenimiento de una gestación.
La hipertensión arterial (cifras de tensión arterial superiores a 140 mm de mercurio de sistólica o máxima, o 90 mm de mercurio de diastólica o mínima) se considera una epidemia del mundo moderno. Tradicionalmente afectaba, en mayor medida, al hombre, pero en la actualidad, todos los autores coinciden en señalar que existe un importante incremento en uno y otro sexos, que solo podrá evitarse al modificar modos y estilos de vida muy arraigados en la población.
La hipertensión durante el embarazo es una de las complicaciones más frecuentes (entre el 5 y el 7 %) y en muchas ocasiones resulta previa a este; aparece hasta en el 30 % de las gestaciones, y la hipertensión esencial crónica corresponde a la mitad de los casos.
La típica paciente hipertensa es una mujer con sobrepeso, en la edad media de la vida, cuya actividad física se limita al trabajo y a las labores domésticas; consume confituras en sus frecuentes meriendas o incluye en su dieta abundantes carbohidratos y grasas de origen animal, en detrimento de las frutas y los vegetales; tal vez prefiere las comidas "rápidas", sobre la base de los embutidos y alimentos preelaborados; está sometida al estrés de mantener un nivel de vida adecuado para lograr una familia "feliz", aunque a veces ella misma se sienta insatisfecha con su vida; y, con frecuencia, es también una fumadora. Algunas de estas pacientes ignoran que son hipertensas, pese a tener, en ocasiones, síntomas asociados que atribuyen a otras causas (cefalea, trastornos visuales y zumbido de oídos).
En la gestante, la hipertensión puede provocar alteraciones de la placenta que ocasionan su desprendimiento, con sangramiento o inadecuado aporte de nutrientes al feto, retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, así como aumento de la posibilidad de muerte intrauterina y perinatal. Los recién nacidos tienen bajo peso, además, pueden presentar dificultad respiratoria, depresión, hipoglicemia, lesiones cerebrales y elevada posibilidad de muerte en general. A su vez, las embarazadas que padecen de hipertensión pueden sufrir una hemorragia cerebral, trastornos hepáticos y renales, hemorragias posparto e incluso fallecer durante un embarazo.
Del 7 al 10 % de los casos se complican con una preeclampsia, que se caracteriza por cifras altas de tensión arterial, edemas y pérdida de proteínas por la orina, y que puede resultar mortal tanto para la madre como para el hijo si no se actúa con rapidez. Son factores de riesgo los antecedentes familiares de hipertensión, la edad materna (mujeres muy jóvenes o mayores), la multiparidad y la obesidad.
Esta afección se puede prevenir con una dieta balanceada, sin utilizar mucha sal en las comidas, manteniendo una actividad física que ayude a tener el peso adecuado, y empleando el tiempo libre para descansar de las tensiones de la vida diaria y lograr así la realización plena como personas.
Los objetivos del tratamiento se encaminan a minimizar los riesgos maternos, a corto plazo, de una presión arterial elevada, evitando simultáneamente que se comprometa el bienestar fetal, y con la elección de los medicamentos más seguros. Es importante lograr un control de la enfermedad en los meses previos al inicio de la concepción, con la utilización de medicamentos de efectividad comprobada y que tengan bajo riesgo para el feto.
La aparición de fenómenos trombóticos en la mujer con menos de 40 años se asocia, en el 50 % de los casos, con el embarazo. La existencia de várices o de tromboflebitis (inflamación con presencia de coágulos intravenosos) constituye un riesgo, por representar el foco inicial para una trombosis pulmonar, que puede tener un desenlace fatal. El encamamiento, el hábito de fumar, la diabetes, los traumas y otras situaciones predisponen a esta complicación, que debe ser tenida en cuenta antes de comenzar un embarazo, y su prevención requiere de las mismas recomendaciones que hicimos para la hipertensión.
El segundo grupo de enfermedades que se asocia con complicaciones obstétricas es el de las endocrinometabólicas. La diabetes mellitus, conocida desde la Antigüedad por las peculiares características de la orina (orinas dulces, capaces de atraer a las hormigas), es una enfermedad sistémica de elevada prevalencia, con graves implicaciones para la gestación, ocasionada por una alteración del metabolismo de la glucosa, que origina complicaciones vasculares, las cuales incluyen la retina (que puede llevar a la ceguera), el riñón (que provoca insuficiencia renal) y los vasos periféricos (que incrementan el riesgo de oclusiones vasculares con peligro de gangrena), y que pueden empeorar durante el embarazo. Otras complicaciones son los trastornos del metabolismo de las grasas y el tiroides, las infecciones genitales y la cardiopatía isquémica (que desaconseja el embarazo).
La diabetes resultaba sinónimo de maternidad frustrada durante muchos años, hasta que se logró la producción sintética de insulina (hormona pancreática), para su empleo como terapia sustitutiva en el control del metabolismo de la glucosa.
La diabetes gestacional aparece durante el embarazo, como expresión de una alteración de la tolerancia para la glucosa y puede requerir el empleo de insulina. En algunas mujeres se repite en cada gestación. La enfermedad se asocia con malformaciones que tienen lugar en los primeros meses del embarazo, que ocasionan la muerte fetal. Los hijos de madres diabéticas presentan macrosomía (niños gigantes) o crecimiento retardado, sufren de hipoglicemia al nacer y pueden presentar dificultad respiratoria, cardiopatías y anomalías congénitas, por lo que se mantienen en observación en las primeras horas de vida.
Se aconseja que la diabética tenga un embarazo a una edad no extrema, en ausencia de complicaciones graves y con un adecuado control metabólico entre los 3 y 6 meses antes de la concepción, además con un peso cercano al ideal. La función tiroidea inadecuada puede deberse al aumento o disminución de la producción hormonal de la glándula tiroides. La actividad de esta glándula es fundamental para tener una gestación normal.
El hipotiroidismo o hipofunción tiroidea, cuando es profundo, provoca generalmente esterilidad y si es moderado requiere un suplemento hormonal de reemplazo para lograr una gestación. La transferencia de la mayor parte de las hormonas tiroideas a través de la placenta es mínima. Las hipotiroideas no controladas tienen mayor riesgo de amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, crecimiento intrauterino retardado y muerte fetal intraútero.
Los signos y síntomas de hiperfunción tiroidea pueden ser mimetizados por la gestación, ya que la función tiroidea se incrementa con el embarazo. Es posible que el hipertiroidismo aumente durante el embarazo y empeore en el posparto. Los medicamentos antitiroideos empleados en esta afección cruzan la barrera placentaria y deben ser utilizados con precaución, ya que pueden provocar hipotiroidismo en el recién nacido. El consumo de hormonas tiroideas puede ser una limitación para la lactancia, ya que estas sí pasan a la leche materna. Los trastornos de la sangre también tienen un gran peso en la gestación; el más frecuente de ellos es la anemia.
La anemia es el resultado de la disminución del volumen de glóbulos rojos en la sangre o del contenido de hemoglobina en estos; la hemoglobina es imprescindible para el transporte del oxígeno a los tejidos y células del cuerpo humano. La anemia, durante el embarazo, predispone a sangramientos en el parto, con deterioro del estado materno. Los períodos intergenésicos cortos favorecen la aparición de anemia, porque la mujer no ha tenido tiempo suficiente para reponerse; por esta razón, es relativamente frecuente en las multíparas. Entre sus causas más frecuentes están:
- Déficit de ácido fólico: la dieta normal contiene este elemento, pero está demostrado que durante el embarazo los requerimientos difícilmente puedan obtenerse de esta, y se hace necesario ingerir alimentos enriquecidos o suplementos de ácido fólico. El empleo de ácido fólico, en dosis de 400 µg, puede prevenir del 50 al 70 % del total de casos con espina bífida y anencefalia (defectos en los que hay un cierre inadecuado de la columna vertebral y el sistema nervioso central queda expuesto). También parece influir en la aparición de cardiopatías congénitas.
- Déficit de hierro: resulta la forma más frecuente de anemia. El hierro es necesario para la formación de hemoglobina materna y fetal, por lo que se requieren suplementos para garantizar la formación de sangre.
- Alteraciones de la hemoglobina: para su diagnóstico es necesaria una prueba llamada electroforesis de hemoglobina, que puede demostrar la existencia de hemoglobinas con estructuras anormales, como se ve en la sicklemia, la talasemia y la hemoglobina C, de carácter hereditario, por lo que pueden ser transmitidas a los hijos si los padres tienen la enfermedad. La sicklemia se complica muchas veces con preeclampsia, infecciones, crisis dolorosas e incremento de la mortalidad perinatal.
Aunque muchos consideran que las anemias aparecen por no comer, en realidad pueden originarse por comer inadecuadamente o por causas ajenas a la alimentación.
Hay pacientes que sufren alteraciones en los mecanismos normales de coagulación y, por lo tanto, tienen mayor riesgo de sangramiento. Es de imaginar lo que esto significa para el parto. Las pacientes que padecen púrpura trombocitopénica idiopática (enfermedad en la que existe una disminución de las plaquetas), presentan mayor riesgo de sangramiento. Algo menos del 5% de los recién nacidos tienen también disminución de las plaquetas. A veces no es la cantidad, sino la calidad de estas, la que impide una coagulación adecuada, lo que requiere tratamiento.
Otros pacientes tienen trastornos de los factores de la coagulación y necesitan el uso de derivados de la sangre (plasma o factores específicos) en el momento del trabajo del parto si se constatan descensos de más del 50% de estos factores (enfermedad de Von Willebrand).
La enfermedad hemolítica del recién nacido, más conocida como enfermedad por Rh, ocurre por una incompatibilidad entre los grupos sanguíneos de la madre y el hijo, y la acción de los anticuerpos maternos sobre los hematíes del niño, al pasar a través de la placenta, lo que provoca una anemia de magnitud variable, según la cantidad de anticuerpos que lleguen a la circulación fetal. Esto origina la aparición de íctero (coloración amarilla de la piel), por formación de bilirrubina (como resultado de la degradación de la hemoglobina). Si la destrucción de hematíes es muy grande, también será elevado el nivel de bilirrubina y esto puede ocasionar daño cerebral permanente (sordera, defectos motores, debilidad intelectual o parálisis cerebral).
La enfermedad hemolítica del recién nacido se basa en la incompatibilidad del sistema Rh o del sistema ABO de los grupos sanguíneos, cuando la madre es Rh negativo y el padre es positivo, o cuando la madre corresponde al grupo O y el padre a otro grupo (aunque este conflicto es menos grave), y el niño hereda las características del padre.
La causa más frecuente de sensibilización es el paso de hematíes fetales a la madre durante el periparto, por lo que el primer hijo no sufre la enfermedad, pero aparecerá en los siguientes embarazos en los que se repitan las características de incompatibilidad, con un aumento progresivo en la sensibilización. La sensibilización puede ocurrir tras un aborto espontáneo o provocado, un embarazo ectópico (localizado fuera del útero) y también por una transfusión errónea.
Esta afección se puede prevenir utilizando la inmunoglobulina anti D (factor Rh) después del parto, en mujeres Rh negativo con hijos Rh positivo, y después de un aborto o embarazo ectópico en mujeres Rh negativo. Cuando se sospecha que ya existe sensibilización previa, pueden hacerse estudios fetales para determinar el momento de concluir el embarazo y, en algunos casos, se efectuarán transfusiones intraútero para lograr la sobrevivencia fetal.
El efecto de las enfermedades renales sobre el embarazo está determinado por la aparición de hipertensión arterial y la severidad de la insuficiencia renal (incapacidad del riñón para ejercer la filtración y depuración de la sangre a través de la formación de la orina).
Las pacientes con daño renal deben mantenerse con un tratamiento médico y estar compensadas seis meses antes de comenzar la gestación. La presencia de cifras de creatinina inferiores a 1,5 mg/dL y un aclaramiento de creatinina (permite medir el volumen de filtración de sangre a través del riñón) mayor que 80 mL/min, resultan un pronóstico favorable, al igual que pérdidas escasas de proteínas por la orina.
Las pacientes a las que se les ha realizado un trasplante renal mantienen sus derechos a formar una familia... si en su estado no constituye una imprudencia. Durante el embarazo, la paciente trasplantada debe continuar la terapéutica con medicamentos inmunosupresores (destinados a impedir el rechazo del órgano), ya que el riesgo de suspenderlos es mayor para la madre y el feto que la toxicidad potencial de estos. Esos riesgos deben ser explicados a la paciente por el médico de asistencia. Por la sobrecarga que constituye el embarazo no se recomienda intentar una segunda gestación.
Los problemas hepáticos tienen una gran importancia, porque el hígado es un órgano que puede afectarse en una paciente sana durante el embarazo, con consecuencias graves en muchos casos. La forma más benigna, ocasionada por un fallo en la excreción adecuada de ácidos biliares, ocurre en el tercer trimestre del embarazo, y se caracteriza por prurito, además puede aparecer en los siguientes embarazos o relacionada con el uso de anticonceptivos orales. La existencia de condiciones previas, como la cirrosis o la inflamación crónica de la vesícula, hacen posible la aparición de complicaciones serias. El fallo hepático agudo en el embarazo puede conducir a la muerte.
Las enfermedades del tejido conectivo (o reumatológicas) poseen un carácter autoinmune, es decir, son provocadas por reacciones inflamatorias ante elementos del propio cuerpo, identificados como "extraños" por el sistema inmunológico. Involucran factores genéticos, infecciosos, inmunológicos y hormonales; como el nivel de estrógenos (hormonas sexuales femeninas) resulta potenciador de estas enfermedades, el sexo femenino se encuentra en desventaja. Son relativamente frecuentes y a veces poco sintomáticas; en ocasiones se diagnostican por los malos antecedentes obstétricos, y sus efectos durante la gestación pueden ser devastadores. Dentro de estas afecciones se encuentran:
- Lupus eritematoso sistémico: las pacientes tienen mayor riesgo de muerte fetal, preeclampsia y bajo peso fetal. Puede empeorar con el embarazo y el puerperio, pero si la persona está en fase de remisión durante la concepción puede disminuir este riesgo. El resultado del embarazo está relacionado con el grado de actividad de la enfermedad; la existencia de daño renal o hipertensión previa (frecuentes en esta afección) aumentan el riesgo de bajo peso fetal, prematuridad y muerte fetal, y conspiran contra la supervivencia materna. Los medicamentos habituales (esteroides e inmunosupresores) no se interrumpirán durante el embarazo.
- Artritis reumatoidea: existen la forma juvenil y la del adulto. Esta última, aunque más frecuente en la cuarta y quinta décadas de la vida, puede aparecer desde la infancia. El 75 % de los casos experimentan mejoría espontánea durante el embarazo y esto, por lo general, se repite en los siguientes. Se deben utilizar, preferentemente, la aspirina y los esteroides para su tratamiento.
- Fiebre reumática: ocurre como una respuesta inadecuada a la infección por estreptococo. Su significación en el embarazo está determinada por el antecedente de lesión cardíaca.
El asma bronquial es otra enfermedad que está asumiendo un carácter epidémico en el mundo actual, como resultado de la contaminación ambiental. El tratamiento del asma se modifica poco con el embarazo y se mantienen los medicamentos de uso habitual. La evolución clínica de esta afección se repite generalmente de embarazo a embarazo, por lo que no se recomienda en las pacientes que han presentado crisis de broncospasmo severo con paro respiratorio y necesidad de ventilación asistida.
El aumento de volumen del útero crea un compromiso restrictivo en los movimientos de la caja torácica que se suma a la obstrucción bronquial y a los cambios hormonales del embarazo, y, por tanto, disminuye la capacidad ventilatoria en forma acentuada. La exacerbación de este cuadro durante el trabajo de parto es rara, si el manejo en la gestación fue satisfactorio.
La epilepsia ha sido una enfermedad con repercusiones sociales importantes, a la que en ocasiones se le ha dado una interpretación mística. El riesgo de sufrir ataques epilépticos durante el embarazo está en dependencia del patrón de la enfermedad en cada paciente. Alrededor del 50 % de las mujeres que sufren de epilepsia, no modifican la frecuencia de los ataques durante el embarazo, el 40 % tienen ataques más frecuentes y el 10 % muy frecuentemente, por lo que deben incrementarse las dosis de anticonvulsivantes. La posibilidad de traumatismos es uno de los principales riesgos en la epilepsia.
Esta afección no presupone modificar la vía del parto. El principal efecto sobre la gestación es el riesgo que tiene para el desarrollo fetal el uso de gran parte de los medicamentos utilizados en el control de la enfermedad, por lo que en ocasiones resulta prudente modificar los esquemas de tratamiento habituales por otros que tengan menor riesgo teratogénico, si es posible.
El temor a la aparición de las crisis en el momento del parto no está justificado, pues si la enfermedad se encuentra controlada y la paciente ha efectuado una adecuada psicoprofilaxis, existen mecanismos fisiológicos que la protegen durante el trabajo de parto, si este no es excepcionalmente prolongado y fatigoso. En tal caso, o en presencia de crisis, estaría indicado el uso de anestésicos y la posibilidad de realizar una cesárea.
Bibliografía
- Berlinger G. Ética, salud y medicina. Editorial Nordan-Comunidad, Montevideo, 1994.
- Boelen Ch. Educating to create unity in health: an educational programme to support the TUFH project. Toward Unity for Health, 2: 4. 2000.
- Cabrera-Trimiño GJ. Población y pedagogía ambiental. Centro de Estudios De-mográficos. Universidad de La Habana, 1999.
- Carranza-Valdés J. Cultura y desarrollo. Incitaciones para el debate. Revista Te-mas, La Habana, 18-19: 29-38, 1999.
- Centro para la Población y Salud Familiar. Programa de reducción de la mortalidad materna: Opciones y planteamientos. Centro de Población y Salud familiar. Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, 1992.
- Colectivo de autores. Manual de Diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. Editorial de Ciencias Médicas, La Habana, 1998.
- Comisión Independiente sobre Población y Calidad de vida (Instituto ). Elegir el futuro. Hnos. García Roblejos eds., Madrid, 1999.
- Chaukin W (ed). Double exposure: women's health hazzard on the job and at home. Monthly Review Press, Nueva York , 1984.
- Food and Agriculture Organization, WHO, UNESCO, United Nations Fundation for Population Activities. Technical support services system. Male involvement in reproductive health: incorporating gender troughout the life cycle (occasional Papers Series), 1998.
