Trauma de tórax

Trauma de torax

Trauma de torax. Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg. Clin. North.Am.1989.) Según estos mismos autores las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de tránsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.) Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se socian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal intratorácica superior.

¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico?

Impactos de alta energía

• Caída mayor a 6 metros.
• Impactos de alta velocidad.
• Pasajeros despedidos del vehículo.
• Atropello.

Evidencia de lesión grave

• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal.
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
• Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vías aéreas.

Efectos de las lesiones

Las lesiones torácicas, de acuerdo con los factores mencionados, pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber:

• Rápidamente letales, que producen la muerte instantánea o en pocos minutos.
• Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen, algunos de ellos, el 30%, mueren en pocas horas, generalmente por hemorragias, y el 20% restante, en el curso de pocos días por sepsis o falla multisistémica.
• No necesariamente letales.

Lesiones torácicas letales

• Obstrucción de la Vía Aérea.
• Neumotórax a Tensión.
• Neumotórax Abierto.
• Hemotórax Masivo.
• Tórax Inestable.
• Taponamiento Cardiaco.

Obstrucción de la Vía Aérea

La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata.

Neumotórax a Tensión

Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón ipsilateral.

Neumotórax Abierto

Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

Hemotórax Masivo

Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.

Tórax Inestable

Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.

Taponamiento Cardíaco

Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría,pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.

Lesiones torácicas potencialmente letales

• Contusión Pulmonar.
• Contusión Cardiaca.
• Ruptura Aórtica.
• Ruptura Diafragmática.
• Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
• Ruptura Esofágica.

Contusión Pulmonar

Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tardía,lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación permanente, algunos pacientes requerirán VM, otros solo con suplementación de oxigeno, esto dependerá de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetría de pulso, el control estricto de Gasometría, el monitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica seránbásicas para el tratamiento.

Contusión Cardiaca

Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible. El tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.

Lesión Aórtica

Es causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el índice de sospecha podrá facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de tórax con mediastino ensanchado, fx de 1ª y 2ª costillas, borramiento del botón aórtico, desviación de la traquea a la derecha, opacidad pleural apical, elevación y desviación del bronquio principal derecho hacia la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo, desviación del esófago con SNG a la derecha.) Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debería ser obligatoria, la ultrasonografía puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora mucho. El tratamiento es quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto.

Ruptura Diafragmática

Es mas comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque en el lado derecho esta el hígado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática. El tratamiento es la reparación directa con sutura no reabsorvible.

Lesiones del Árbol Traqueobronquial

Laringe: la tríada ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos diagnósticos. Si la vía aérea esta obstruida se procederá con IOT, si no es posible se hará Traqueotomía, no cricotiroidectomía, luego se reparara quirúrgicamente la lesión. Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón, generalmente se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son más sutiles. La broncoscopia es clave en él diagnostico y la reparación es quirúrgica. Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial. La broncoscopia confirma él diagnostico. En la mayoría de los casos su reparación es quirúrgica.

Ruptura Esofágica

El cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemética, y se sospechara cuando: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

Otras lesiones torácicas

• Enfisema subcutáneo.
• Lesión por aplastamiento.
• Neumotórax simple.
• Fractura de clavícula.
• Fracturas costales.
• Fractura esternal.
• Cuerpo extraño intra torácico.
• Empiema traumático

Tratamiento del paciente con trauma de tórax

Es necesario individualizar el tratamiento que debe prodigarse en urgencias y el especifico de las lesiones sufridas. En urgencias se debe efectuar una valoración inicial. La vía aérea es despejada y mantenida permeable. Si la ventilación parece inadecuada, el paciente debe ser intubado y ventilado. Es necesario descartar neumotorax abierto, neumotorax a tensión, tórax inestable y taponamiento específico. Se debe realizar una valoración global que incluya los signos vitales, la calidad de perfusión de la piel, la auscultación de los dos campos pulmonares, la observación de las venas del cuello, del tórax y abdomen. Se debe buscar, evaluar y tratar la hemorragia mayor. Practicar valoración neurológica rápida (pupilas, reflejo pupilar, respuesta verbal y motora). Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presión manual directa sobre la herida. Las fracturas deben ser adecuadamente inmovilizadas.

Fuentes

• Traumatismos de tórax [1]
• trauma de torax [2]