Cólico biliar
| ||||||
Cólico Biliar. La litiasis biliar es una patología de elevada prevalencia que constituye una causa de elevada morbimortalidad en todo el mundo. Se calcula que entre un 11-13% de la población adulta occidental mediterránea tiene litiasis biliar, siendo esta mas frecuente en las mujeres con una proporción de 2:1, y aumentando notablemente su incidencia con la edad.
La litiasis biliar puede ser de dos tipos, de colesterol (constituyen el 75% de los cálculos en los países occidentales) o pigmentaria (sales cálcicas de bilirrubina no conjugada que normalmente se encuentran en pacientes con cirrosis hepática, alcoholismo crónico, enfermedades hemolíticas o infecciones biliares). Los síntomas aparecen cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco.
Sumario
Tipos
Simple o típico: la obstrucción es transitoria, cede espontáneamente o por efecto de los analgésicos, sin dejar secuelas. Su evolución es corta (<6h).
Complicado: la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas. Sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz.
Atípico: por su forma de presentación presenta dudas de diagnostico diferencial con otras causas de dolor abdominal alto.
Manifestaciones clínicas
- Dolor abdominal: de intensidad creciente, continuo, de localización epigástrica y en el hipocondrio derecho, irradiado en ocasiones al dorso derecho y escápula.
- Náuseas y vómitos de forma habitual.
- Fiebre: Si es moderada o alta sería sugestiva de colecistitis aguda o colangitis.
- Ictericia: la ictericia a menudo es sutil, con una concentración de bilirrubina < a 4mg/dl ; con este síntoma hemos de descartar también un cólico biliar complicado.
- Signo de Murphy: es un hallazgo relativamente específico de las colecistitis agudas. Durante la palpación en la región subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiración al realizar el paciente una inspiración profunda; se produce al acercarse la vesícula inflamada a la mano del examinador.
- La llamada dispepsia biliar: ( flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial)no es específica de este proceso, y no se puede asegurar que desaparezcan sus
síntomas con la colecistectomía.
- Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda, colangitis, fístula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, íleo biliar, y rara vez neoplasia de vesícula.
Diagnóstico diferencial
a) Otros procesos de abdomen superior : brote ulceroso agudo/ perforación encubierta; pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor hepático (éstasis, hepatitis, tumores, quiste hidatídico); hemobilia; colónicos´ (colon irritable, cáncer de colon derecho).
b) Procesos torácicos: hernia de hiato; espasmo esofágico; coronariopatías; neumonía de LID; Derrame Pleural;infarto pulmonar.
c) Lesiones de raquis dorsal.
d) Dispepsia funcional.
Pruebas Diagnósticas
En el cólico biliar simple no existen alteraciones analíticas y el estudio radiográfico simple es poco demostrativo en el diagnóstico de colelitiasis (su visualización es la excepción).
Se solicitaran en el caso de cólico biliar complicado, ante la sospecha de colelitiasis complicada, en la determinación de signos sospechosos de complicaciones y en el cólico biliar atípico.
Analítica
Hemograma: suele ser normal; en ocasiones los pacientes con cálculos pigmentados pueden presentar anemia crónica con datos de hemólisis. La anemia aguda por HDA, ictericia y antecedentes recientes de traumatismo abdominal, sugieren hemobilia. Rto. y F. Leucocitaria: la leucocitosis y/o neutrofilia es un dato inespecífico que sugiere la existencia de un proceso inflamatorio.
Bioquímica básica: glucosa, urea, creatinina, ionograma, transaminasas (suelen ser normales).
Orina: para excluir otras causas de dolor abdominal. Amilasemia/Amilasuria: La elevación discreta ocurre en colecistitis aguda y otras causas de dolor abdominal. La elevación importante es prácticamente diagnóstica de pancreatitis aguda.
Test de gestación: a fin de descartar las causas de dolor abdominal de tipo obstétricoginecológico. La prueba negativa del embarazo también permite que el médico proceda con seguridad a efectuar los estudios radiológicos indicados.
Ecografia Abdominal
Por su alta fiabilidad y bajo coste es el procedimiento diagnóstico de elección con una sensibilidad y especificidad del 95%; los cálculos se presentan como focos ecogénicos dependientes y móviles dentro de la luz vesicular con sombras acústicas.
El barro biliar se presenta como un material ecogénico en capas sin sombras. La microlitiasis por su pequeño tamaño y ausencia de sombra acústica es la de diagnóstico más difícil, siendo útil en este caso, y de forma programada, el sondaje duodenal para el estudio microscópico de la bilis ( cristales de colesterol y de bilirrubinato cálcico).La ecografía es muy útil para el diagnóstico de cálculos en la vesícula, pero es menos potente para la detección de cálculos en el colédoco; sin embargo, la presencia de un cálculo obstructivo en el colédoco puede deducirse a partir del hallazgo de un colédoco dilatado. Es útil, pero menos fiable, en el diagnóstico de otras complicaciones. Igualmente permite detectar otras causas de dolor abdominal (hidronefrosis, cálculos ureterales, tumores y abscesos hepáticos, quiste hidatídico). La ecografía tiene una utilidad sustancial en el diagnóstico de la colecistitis aguda.
El líquido pericolecístico, cuando se ve en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la vesícula a más de 4mm (en ausencia de una hipoalbuminemia) son hallazgos inespecíficos sugestivos de una colecistitis aguda. Además, de proporcionar una localización anatómica exacta de las anormalidades del tracto biliar, la ecografía está en segundo lugar sólo después del TAC en cuanto a su capacidad de localizar otros sitios de patología abdominal.
Colecistografia oral
Ha pasado a ser una técnica poco utilizada cuya indicación principal actual es valorar la función vesicular antes de proceder a tratamiento disolutivo o a la litotricia. En algunos centros se utiliza cuando la ecografía es negativa en casos de extrema obesidad y/o metorismo.
Plan de Actuación Inicial y Tratamiento
La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de complicaciones requiere ecografía urgente y valoración por el Servicio de Cirugía y/o Digestivo. Estos signos de alerta son: -dolor abdominal de evolución mayor de 6 horas;- ictericia, coluria o fiebre; defensa muscular involuntaria o Murphy positivo,- leucocitosis y/o neutrofilia; -hiperamilasemia. La reposición de líquidos e iones se realizará en función de la situación hemodinámica del paciente. La aspiración naso-gástrica continua ( 50-75 mmHg) sólo se realizara en caso de vómitos prolongados, frecuentes o íleo. Los antieméticos se administrarán si existe sensación nauseosa o vómitos escasos, obviando en este caso el sondaje nasogástrico ( se administrara metoclopramida (Primperán, ampollas de 10 mgr) a dosis de 10mgr/8h/iv). Una vez realizado el diagnóstico se pautará analgesia a dosis similares a las indicadas en el párrafo anterior. Para ver el tratamiento específico de cada complicación ver el capítulo correspondiente.
La colelitiasis asintomática no debe ser tratada, salvo en determinadas circunstancias ( vesícula en porcelana, y en ocasiones en el curso de una laparotomía indicada por otro motivo). A veces puede considerarse la colecistectomia en algunos pacientes diabéticos. Así mismo, puede plantearse el tratamiento disolutivo oral en algunos casos que reúnan los criterios ideales de eficacia.
El tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la colecistectomia en cuanto a que no solo elimina la litiasis, sino que también, al extirpar la vesícula, evita su recurrencia ( este segundo objetivo no se puede obtener con las otras alternativas no quirúrgicas).Actualmente la colecistectomia laparoscópica es la técnica de elección en cuanto que es la que ofrece la mejor relación coste efectividad. En aquellos pacientes con cálculos radiotransparentes y vesícula funcionante, que tienen elevado riesgo quirúrgico o rechazan la colecistectomia pueden considerarse otras posibilidades terapéuticas.
El tratamiento disolutivo con ácidos biliares ( ácido ursodexosicólico) estaría indicado en estos enfermos, y en algunos casos oligosintomáticos, cuando el tamaño de los cálculos es inferior a los 10mm, con una tasa de disolución completa de alrededor del 50% y de recidiva del 10% anual. La litotricia extracorporea combinada con el tratamiento oral con ácidos biliares es una alternativa a considerar en estos pacientes cuando presentan hasta tres cálculos con un volumen total no superior a 30 mm; la tasa media de éxitos a los 12 meses se sitúa en torno al 60% y la de recidivas es similar a la del tratamiento disolutivo.
