Enfermedad relacionada con IgG4

Enfermedad relacionada con IgG4
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Concepto:Es una enfermedad autoinmune multisistémica caracterizada por lesiones fibroesclerosantes inflamatorias.

La enfermedad relacionada con IgG4 (ER-IgG4) es una entidad recientemente nominada para definir diversas enfermedades caracterizadas por infiltración linfoplasmocítica, fibrosis, presencia de un número aumentado de células IgG4+ y, en gran parte de los casos, niveles aumentados de IgG4 sérica, afectando frecuentemente el páncreas, las glándulas salivales y los ganglios linfáticos pero pudiendo comprometer casi cualquier estructura de la anatomía humana.

Causas

Aunque su etiología se desconoce, se han realizado avances en el conocimiento de sus bases fisiopatológicas e inmunológicas, al igual que del rol de las células inflamatorias en el desarrollo de daño del órgano blanco.

Síntomas

Aparece generalmente entre la sexta y séptima década de la vida, afectando más frecuentemente al páncreas pero habiéndose descrito casos con compromiso de casi cualquier componente de la anatomía así como en población pediátrica. Macroscópicamente y por imagen es posible documentar el aumento de tamaño del órgano afectado y la fibrosis del mismo, motivo por el cual previo a la era actual del diagnóstico inmunohistoquímico diversas manifestaciones de la misma enfermedad se asumieran como entidades diferentes con epónimos de acuerdo al órgano afectado. Hoy en día, tanto la tiroiditis de Riedel (tiroiditis fibrosante) como el tumor de Küttner (aumento de tamaño de glándulas submandibulares, con fibrosis), la enfermedad de Ormond (fibrosis retroperitoneal) y la de Mikulicz se clasifican dentro del espectro de ER-IgG4. La enfermedad de Mikulicz es el prototipo de afectación de órganos por esta entidad después del páncreas. La ER-IgG4 se presenta predominantemente en hombres. Hasta un 39% de los pacientes tienen diagnóstico previo o concomitante de diabetes mellitus, probablemente por la afectación pancreática. Además de la afectación pancreática, de las glándulas salivares y de las adenopatías, se describe frecuentemente afectación renal, aórtica, retroperitoneal y pulmonar.

Incidencia, prevalencia y órganos comprometidos

Tres hallazgos histopatológicos caracterizan a la enfermedad en el órgano afectado:

  • 1)la presencia de esclerosis de patrón estoriforme;
  • 2)un denso infiltrado linfoplasmocitario, y
  • 3)una proporción aumentada de células positivas para IgG4 por inmunohistoquímica respecto a las positivas para IgG.

El promedio de esta proporción es una relación de células IgG4+/IgG+ mayor al 40%, pero el criterio varía según el órgano afectado10. Utilizando dichos hallazgos histológicos, se estimó que la prevalencia de la ER-IgG4 en Japón es de 2,63-10,2 casos por millón de habitantes, con una incidencia de 336-1.300 casos nuevos por año. Hasta la fecha se han publicado 5 cohortes de pacientes a partir de las cuales se puede extraer información sobre la presentación e historia natural de la enfermedad.

Diagnóstico

Los estudios de imagen revelan aumento de tamaño del órgano afectado o compromiso fibrosante regional. La tomografía con emisión de positrones (PET), que es útil en lesiones hipermetabólicas (de naturaleza inflamatoria, no infecciosa o neoplásica), permite detectar el aumento del metabolismo en los órganos afectados pero no diferenciar entre las diversas etiologías con este patrón. Su utilidad estaría en documentar el compromiso multiorgánico. Dentro de los hallazgos de laboratorio es frecuente encontrar niveles séricos elevados de IgG total (61%>1.800mg/dl), IgG4 (84%>135mg/dl) e IgE (58%>360mg/dl). La frecuencia de autoanticuerpos es similar a la esperada para el grupo etario en el que se presenta.

Tratamiento

Existe un consenso internacional reciente sobre el tratamiento de la enfermedad (sin la existencia de uno sobre el diagnóstico). El clínico debe preguntarse en primera instancia si el paciente requiere tratamiento, con una respuesta afirmativa en la gran mayoría de casos. Los argumentos a favor incluyen la mejor respuesta y pronóstico del órgano afectado con el inicio temprano de la terapia, la posibilidad de tener compromiso multiorgánico que pudiera beneficiarse también de tratamiento y la respuesta generalmente favorable que existe con el mismo. Las excepciones incluirían pacientes con enfermedad mínimamente sintomática o sin mayores implicaciones pronósticas (aumento aislado y no limitante de tamaño de glándulas salivares o lacrimales, adenopatías), en los cuales se excluye compromiso de otros órganos, además de pacientes con compromiso predominantemente fibroso, que se benefician más de la intervención quirúrgica que de la farmacológica (seudotumores orbitales, mesenteritis esclerosante). Debe tenerse en cuenta que la enfermedad tiene un carácter impredecible en los órganos que comprometerá, y que pacientes con remisión inducida o espontánea pueden tener recaídas en otros sistemas. Además, un retraso en el tratamiento por cualquier causa puede generar secuelas graves e irreversibles.

La enfermedad responde usualmente a dosis altas de glucocorticoides, empleándose en promedio 40mg/día y realizando una disminución gradual de la misma.

Fuentes