Procesos infecciosos del embarazo ectópico tubárico
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Procesos infecciosos del embarazo ectópico tubárico. Alteraciones que afectan la motilidad tubárica, dando lugar a que el blastocisto se encuentre en la trompa en el momento de la implantación; esto origina una gestación ectópica, al retrasar o dificultar el camino del huevo desde su lugar de fecundación hasta la cavidad uterina.
Sumario
- 1 Procesos infecciosos-inflamatorios (EIP)
- 1.1 Salpingitis
- 1.2 Procesos inflamatorios específicos
- 1.3 Procesos inflamatorios extrínsecos
- 1.4 Dispositivo intrauterino (DIU)
- 1.5 Endometriosis
- 1.6 Historia previa de esterilidad
- 1.7 Tratamientos quirurgicos de la esterilidad
- 1.8 Fallo de los metodos de esterilizacion quirúrgica
- 1.9 Abortos múltiples inducidos
- 1.10 Otras cirugías pelvicas
- 1.11 Técnicas de reproducción asistida
- 1.12 Tratamiento con estimuladores de la ovulación
- 1.13 Fecundación "in vitro" (FIV-TE)
- 1.14 Migración externa del óvulo
- 2 Véase también
- 3 Fuentes
Procesos infecciosos-inflamatorios (EIP)
Salpingitis
Es la principal causa de embarazo ectópico. Según Westrom, el riesgo de presentar un embarazo ectópico aumenta siete veces tras un episodio de EIP. Del 10% al 50% de las pacientes con embarazo ectópico tienen antecedentes de EIP y la incidencia de evidencias histológicas de salpingitis previa es del 40%.
Las infecciones ocasionadas por clamidias, gonococos o gérmenes aerobios y anaerobios combinados dejan como secuelas frecuentes pérdida de los cilios y adherencias, con aglutinación de las franjas tubáricas y estenosis de las mismas. Estos cuadros inflamatorios también producen alteraciones de la motilidad tubárica.
Procesos inflamatorios específicos
- TBC genital constituye otra causa de embarazo ectópico.
Procesos inflamatorios extrínsecos
Originándose en otros lugares, como por ejemplo el apéndice, pueden afectar secundariamente a las trompas, con producción de adherencias y acodaduras de las mismas.
Divertículos de la trompa
Se discute su origen inflamatorio. Persaud los encuentra en el 49% de los embarazos tubáricos.
Pabellones accesorios
Pueden jugar algún papel en la gestación ectópica.
Dispositivo intrauterino (DIU)
El aumento de la frecuencia de embarazo ectópico en mujeres portadoras de DIU se explicaría, según algunos autores, por la prevención de los mismos sobre el embarazo intrauterino, sin efecto alguno sobre la implantación extrauterina; así, el aumento de la frecuencia sería relativo. Sin embargo, teniendo en cuenta que el DIU produce un incremento en la EIP (9,3% frente al 1,7% en no usuarias), es lógico pensar que también produciría un incremento de Embarazo Ectópico.
El DIU de progesterona aumenta la frecuencia todavía más, sin duda debido a su efecto enlentecedor de la motilidad tubárica. Lehfeldt y Tietze, en su estudio, demostraron que el número de embarazos ectópico que ocurren en mujeres portadoras de DIU es sólo el 10% de los que hubiesen debido ocurrir si este mismo colectivo no hubiese utilizado anticonceptivo alguno. Ory, en un estudio multicéntrico, concluyó que las portadoras de DIU tienen 3 veces más riesgo de embarazo ectópico que una mujer que toma anticonceptivos orales pero el mismo que las que utilizan cualquier otro Método anticonceptivo no anovulatorio.
Endometriosis
Cuando afecta a la trompa puede producir también estenosis y adherencias, a veces extensas, con el propio aparato genital, cara posterior del ligamento ancho y otros órganos vecinos. También la endometriosis tubárica, por un cierto quimiotactismo del endometrio ectópico, puede favorecer, al menos en teoría, la anidación del huevo.
Historia previa de esterilidad
Algunos autores hallan una fuerte asociación entre infertilidad y embarazo ectópico, probablemente debido a que ambos comparten anomalías tubáricas.
Tratamientos quirurgicos de la esterilidad
Tratamientos quirúrgicos de la esterilidad como las salpingostomías, las reimplantaciones tubouterinas, etc., pueden hacer que una trompa obstruida quede lo suficientemente permeable como para permitir una fecundación, pero no tanto como para que la trompa cumpla con su misión transportadora del huevo hacia el útero y éste anide en ella.
Aunque es difícil establecer si un embarazo ectópico que ha ocurrido en una mujer -a la que se ha intervenido de plastias tubáricas por obstrucción secundaria a una salpingitis- lo fue por las secuelas de la cirugía tubárica o por las de la EIP previa; lo cierto es que del 5% al 10% de todas las gestaciones tras plastias tubáricas son ectópicas, cifra que puede elevarse al 25% cuando se practican cierto tipo de operaciones como las salpingoneostomías.
La cirugía de la porción proximal de la trompa tiene menor riesgo de embarazo ectópico, sobre todo la consecutiva a una esterilización tubárica, ya que las porciones que hay que anastomosar están normalmente sanas. En estos casos, el riesgo suele ser inferior al 5% de las gestaciones que se obtienen. Los tratamientos conservadores del Embarazo Ectópico favorecen un nuevo accidente de este tipo. De Cherney y Kase encontraron un 10% de abortos repetidos en mujeres con cirugía conservadora por Embarazo Ectópico previo si la trompa contralateral estaba sana, y un 20% si sólo contaban con la trompa reparada, lo cual no contraindicaba en absoluto este tipo de cirugía en las trompas únicas, pero puede ser objeto de controversia cuando la trompa contralateral esté aparentemente sana.
Nuevos tratamientos qurúrgicos conservadores, como la salpingostomía lineal, y el tratamiento médico no parecen incrementar las tasas de embarazo repetido en la misma trompa.
Fallo de los metodos de esterilizacion quirúrgica
Una fistulización secundaria después de una ligadura de trompas (1/5.000 casos) puede conducir a una gestación normal y, probablemente también a una ectópica, si permite el paso del espermatozoide, pero no del huevo fecundado.
Abortos múltiples inducidos
El riego permanece sin cambios después de un aborto inducido y se duplica después de dos; probablemente se debe a un pequeño aumento en la incidencia de salpingitis, sobre todo en los abortos ilegales o complicados.
Otras cirugías pelvicas
Han sido relacionadas con un pequeño aumento en el riesgo de embarazo ectópico, pudiendo favorecerlo por la producción de adherencias y desviaciones tubáricas. De Cherney encontró que en un 27% de embarazo ectópico había antecedentes de intervenciones abdominales, siendo la intervención sobre las trompas un tercio de las mismas. Los embarazo ectópico son más frecuentes en la trompa derecha de mujeres apendicectomizadas.
Técnicas de reproducción asistida
Las pacientes sometidas a inducción de la ovulación o a técnicas de reproducción asistida presentan un riesgo incrementado de embarazo múltiple; además, se incrementa en ellas el riesgo de embarazo ectópico y de embarazo heterotópico.
Tratamiento con estimuladores de la ovulación
La tasa de embarazo ectópico se duplica en estos tratamientos. Marchbanks encontró en ciclos inducidos con citrato de clomifeno un incremento de 1,3 a 2 veces en el riesgo de embarazo ectópico.
En caso de hiperestimulación, el riesgo de embarazo ectópico se triplica. El mecanismo sería porque el hiperestronismo interfiere, por aceleración, los acontecimientos de transporte tubárico, incluso iniciando un mecanismo de "cierre tubárico" descrito en estudios efectuados en animales. También pudiera deberse a un aumento del grosor de la "corona radiada" del ovocito, lo cual dificultaría su progresión por la trompa.
La relativamente alta incidencia de embarazos heterotópicos, dentro de su rareza, en casos tratados con gonadotrofinas puede explicarse porque las dosis fraccionadas de HCG pueden inducir una segunda ovulación; el cigoto, de haber existido fecundación estaría en la trompa y en plena fase lútea de la primera ovulación, pudiendo los altos niveles de progesterona alterar el transporte tubárico.
Fecundación "in vitro" (FIV-TE)
Aumenta el riesgo de embarazo ectópico en un 3-10%. El mecanismo puede ser por el volumen del líquido de transferencia, el hiperestronismo, el aumento de la presión hidrostática intrauterina durante la transferencia embrionaria, etc.
Migración externa del óvulo
La observación de una gestación ectópica tubárica en el lado contrario donde se encuentra el cuerpo lúteo ha venido a comprobar esta teoría. La obstrucción de la trompa homolateral puede hacer que el huevo emigre por el peritoneo y sea captado por la trompa contralateral.
El embarazo ectópico se produce ya sea porque el huevo está en fase de blastocisto por el retardo de la captación tubárica, y es demasiado voluminoso para progresar hasta el útero; o bien porque en su evolución natural adquiere la capacidad de nidación en su camino por la trompa.
Véase también
Fuentes
- Oliva Rodríguez, José A. Temas de Obstetricia y Ginecología.
