Afasia

Afasias
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Concepto:se considera un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesión cerebral que interfiere en las funciones codificadoras o decodificadoras o ambas a la vez.

Afasias. Conceptualmente la Afasia se considera un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesión cerebral que interfiere en las funciones codificadoras o decodificadoras o ambas a la vez, pudiendo observarse además un compromiso de la lecto-escritura.

Reseña histórica

La historia de las afasias comienza con los planteamientos que realiza Paul Brocá, célebre cirujano y antropólogo francés que estremece la época de l86l cuando afirmó encontrar en uno de sus pacientes que presentaba un impedimento del lenguaje expresivo, una lesión en el tercio posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda. Esta se puede decir, que es la primera contribución científica definitiva en el estudio de las afasias.

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Estos estudios sobre las afasias fueron reforzados años más tarde por Wernicke, el cual encontró en un paciente una lesión en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior izquierda el cual presentaba trastornos en la comprensión del lenguaje. A esto llamó Wernicke afasia sensorial en oposición a la afasia motriz de Brocá. Luego sigue una escalada de descubridores, entre ellos Charcot, Bastián y otros que destacaban sus teorías nasociacionistas.

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Estos encontraron oponentes destacándose, S. Freud, quien en l88l publica una obra en la que llama la atención sobre la importancia de las relaciones funcionales del lenguaje. También Jackson hace saber la necesidad de considerar la función del lenguaje no sólo desde el punto de vista anatomoclínico, sino como proceso de mayor complejidad, y que las afasias debían encararse en su aspecto funcional a través del análisis clínico psicológico del paciente.

Aparecen además, escritos de Pierre Marie, en l906. Posteriormente otros autores se distinguen en la materia como son: Head, Golstein, Alajouanine y otros que estudiaron la desintegración fonética.

Estas diferentes tendencias de las concepciones clásicas en el campo de afasiología, se agrupan en tres líneas:

  • Asociacionistas: iniciadas por Wernicke.
  • Anátomo-clínicas: como autor destacado_ Pierre Marie,
  • Funcionales: como el caso de Jackson.

En la actualidad en este campo se trabaja de forma multiprofesional, ya que el estudio de esta ciencia está integrado por especialistas neurólogos, psicólogos, lingüistas, foniatras y otros especialidades empeñadas en desarrollar y continuar la labor que se recoge de los estudios neurosicológicos que aportó Vigosky, Luria y todo el conjunto de sus seguidores.

Las Afasias

La explicación que da Luria referido a las afasias es la que más se ha aplicado en el país en los últimos años basado en la formación de los procesos mentales complejos que incluye el lenguaje.

Luria, considera dos tipos de afasias al igual que el resto de los autores, pero basa su clasificación del siguiente modo distinguiendo varias formas dentro de cada una de ellas.

Afasias sensoriales

  • Sensorial propiamente dicha o acústica gnóstica
  • Acústico amnéstica
  • Semántica

Afasias motrices

  • Aferente
  • Eferente
  • Frontal Dinámica
  • Afasia sensorial propiamente dicha: se presenta en los sectores del tercio posterior de la primera circunvolución del lóbulo temporal izquierdo, se realizan los procesos de análisis y síntesis de la identificación de los sonidos del idioma. Esta estructura de la corteza se identifica como oído fonemático; su función consiste en el análisis y síntesis audioarticulatorio; si se lesionan estos sectores de la corteza cerebral se produce la perturbación del sistema de diferenciación de los sonidos verbales,presentándose este tipo de afasia.
  • Afasia acústico amnéstica: surge como resultado de la lesión en los sectores medios de la parte convexa del lóbulo temporal izquierdo relacionados con los analizadores auditivos y visuales además de tener relación con el sistema límbico. El síntoma cardinal de esta afasia es la amnesia verbal que se manifiesta por la búsqueda de palabras.
  • Afasia semántica: guarda relación con lesiones parieto-temporal-occipital del lóbulo izquierdo y su expresión clínica está dada por anomias y dificultad con la construcción lógico gramatical entre otros síntomas.

Afasias motrices

  • Afasia motriz aferente: El daño en esta afasia se localiza en la zona poscentral, tercio inferior de la primera circonvolución parietal izquierda, zona cinestésica responsable de las praxis orales, se forma el articulema que son los esquemas articulatorios cerebrales responsables de la organización, control y constancia de los movimientos articulatorios del habla. Cuando se daña esta área existe una desorganización cinestésica de los movimientos articulatorios del habla. Los principales síntomas que encontramos en pacientes con esta patología son: el paciente se fija en la boca del que habla, mejora con la imagen articulatoria visual, alteraciones en la leptoescritura entre otros
  • Afasia motriz eferente: aquí se observa una alteración de la estructura cinética o programa motor de la expresión verbal, y que se expresa clínicamente por ruptura en la fluidez oral al presentarse una lesión en los sectores pre-rolándicos del hemisferio izquierdo. La caracteriza clínicamente una imposibilidad del despliegue oral en cualquier orden.
  • Afasia dinámica: se presenta lo que se conoce con el nombre de pérdida de la espontaneidad o iniciativa oral y aquí se trastorna fundamentalmente la función sicoreguladora del lenguaje con una traducción clínica de falta de motivación o iniciativa en la predicación.

Síntomas característicos del síndrome afásico

En estudios realizados en relación a la investigación clínica de la afasia se ha corroborado que no debe limitarse a los efectos individuales de la percepción, la memoria, el lenguaje y la escritura, etc. que constituyen un síndrome determinado. Se debe tener en cuenta la forma en que cada función se ve afectada, la pauta de los trastornos y cuál es el factor común que une los distintos sistemas, ya que todo queda integrado funcionalmente. Los principales síntomas presentes en el marco de un gran síndrome afásico y la importancia de reconocerlos como parte importante de la enfermedad.

  • Agnosias: incapacidad en el reconocimiento de las diferentes informaciones sensoriales del medio, pudiendo ser: visual, auditivas, cinestésica, etc.
  • Apraxia: incapacidad para la ejecución de movimientos encaminados a un fin determinado debido a la falta de información aferencial.
  • Parafasias: modificaciones en la estructura de las palabras caracterizadas por el reemplazo de fonemas, sílabas o palabras. Se clasifican en:

Literales: se cambia un fonema por otro Silábicas: se reemplaza una sílaba por otra Verbales: se produce el cambio completo de la palabra conservando el mismo sentido. Morfológicas: Se sustituye la palabra con un cambio en el sentido.

  • Perseveraciones: repeticiones incontrolables de una sílaba o palabra que interrumpe la elocución del acto oral.
  • Estereotípia: forma de perseveración que consiste en el uso repetitivo y constante de una palabra o frase como única forma de expresión oral.
  • Anomia: incapacidad para la denominación de objetos.
  • Logorrea: emisión verbal profusa, sin control, fluida, con o sin trastornos articulatorios a menudo sin contenido comunicativo.
  • Parognosia: comprensión incorrecta del sentido de las palabras,
  • Neologismos: expresiones verbales sin ninguna significación convencional.
  • Jengafasia: modo de expresión ininteligible carente de valor significativo, cargado de neologismos, parafasias y logorrea, conservando la melodía entonacional propia del idioma y con elementos anosognósicos.
  • Anosognosia: condición de no conciencia por parte del paciente, de sus dificultades orales.

Causas más frecuentes de las afasias

En la etiología de las afasias se originan con mayor frecuencia las de índole cerebro vasculares, reportándose un alto número de pacientes con esta etiología a pesar del despliegue que realiza el Sistema Nacional de Salud en aras de promover modelos de vida más sanos en el hombre, a través de la divulgación de diferentes campañas para mejorar el nivel de salud; no obstante el hábito de fumar, el estrés, la hipertensión y otros indicadores arraigados en el seno de una sociedad cada vez más compleja y desarrollada, demuestran una relación muy estrecha en la aparición de la enfermedad. Con la presencia de cualquiera de las formas que se presenta ésta, ya sea trombótica, embólica o hemorrágica, si el enfermo logra sobrevivirlas, entre las secuelas presentes pueden observarse las afasias.

Los traumatismos cráneo-encefálicos son la cuarta causa de muerte en la actualidad y en su mayoría van acompañados de trastornos orales. Las secuelas en la comunicación en sus inicios pueden presentarse severamente pero logran remitir espontáneamente o llegar a observarse una alta recuperación del proceso en contraposición a otras etiologías. Los tumores cerebrales, los cuadros infecciosos del tipo de las encefalitis, las de causas tóxicas, procesos degenerativos de la corteza, las malformaciones aneurismáticas, diátesis hemorrágicas y en fin, todo lo que neurológicamente afecte el sistema funcional del lenguaje en el córtex.

Diagnóstico

El diagnóstico del afásico se fundamenta en dos aspectos:

  • Los datos que ofrece la historia clínica.
  • Los resultados en la aplicación de test neuropsicológico.

En la anamnésis se recopila toda una serie de datos suministrados generalmente por el familiar del enfermo que permite no sólo las consideraciones de tipo diagnóstica, sino también pronóstica. Entre ellos, los que no deben faltar como fuente fundamental de información se encuentran: la edad, sexo, raza, dominancia hemisférica, etiología de la lesión, tiempo de evolución de la enfermedad, complementarios, estudios realizados y con especial interés Rx de cráneo, TAC, RM, audiometrías, laringoscopías, y cualquier otra investigación complementaria. Además, se completa la investigación con los antecedentes patológicos personales y familiares, hábitos tóxicos, ocupación o profesión nivel cultural y cualquier otra información de interés al respecto.

La segunda condición a considerar son los resultados de la evaluación de la clínica foniátrica que resulta de la aplicación de una batería neurosicológica. La correcta ejecución de estos aspectos permitirá lograr con mayor facilidad el diagnóstico deseado.

Técnicas de neurodiagnósticos

En relación con la exploración neurosicológica aplicada en estos casos, existe una extensa cantidad de tests, cuyos autores a través de fórmulas y técnicas personales crean las bases para la medición de las diferentes modalidades del lenguaje. En Cuba en las últimas décadas para el trabajo con el enfermo afásico se siguen los lineamientos lurianos.

Este autor en su libro La afasia traumática expone su metodología de exploración y aporta una abundante y sustanciosa información sobre los valores semiológicos de los hallazgos exploratorios haciendo hincapié en la ventaja que representó el estudio de lesiones muy limitadas , producidas por arma de fuego, en cerebros jóvenes donde el resto de las áreas de la corteza se hallan en un estado funcional más óptimo que en aquellas alteraciones por patologías vascular propias de edades más avanzadas.

Teniendo en cuenta las características de idoneidad, factibilidad y utilidad que exige una batería neurosicológica .En él se determinan los dos polos básicos del lenguaje la forma codificadora y la decodificadora.

Las diferentes modalidades del lenguaje expresivo o codificador son las siguientes:

Lenguaje espontáneo, permite situar al paciente en la categoría de fluente o no fluente. Todas las baterías de exploración de las afasias han intentado conseguir una medida objetiva de esta categoría. La medida de fluencia puede hacerse en base a la longitud de la frase, capacidad de expresión en forma de diálogo y monólogo.

Muchos son los autores que ofrecen diferentes técnicas de medición pero también se hace evaluando las formas de expresión del paciente en el diálogo y el monólogo cuantitativa y cualitativamente.

Lenguaje automático, se pide al enfermo que mencione números, días, meses del año o cualquier otra modalidad donde el lenguaje se manifieste automáticamente, de una forma que sigue un sentido directo y tratar que lo intente de forma inversa para valorar la capacidad de esta función a un nivel más voluntario.

Lenguaje denominativo, es muy sensible cuando existen síntomas como la anomia. Debe tenerse en cuenta en esta prueba los posibles trastornos gnósicos o visuales. Se realiza a través de tres items o subtests.

  • Se presenta un objeto o figura en el campo visual del paciente y se le pide que lo identifique.
  • Le realizamos una descripción oral de un objeto el cual debe nombrar o nominar.
  • Se agrupan un conjunto de objetos de una misma categoría con el fin que el enfermo los nomine.

Lenguaje repetitivo, aquí entran con fuerza los estímulos auditivos. Es muy sensible para la percepción auditiva. La ejecución correcta de una tarea de repetición exige un análisis acústico del estímulo y la reproducción correcta a través de la función articulatoria. Si algunos de estos procesos se altera, la repetición se mostrará ineficaz.

Lenguaje discursivo, es una prueba muy rica de información semiológica y puede orientar a trastornos evidenciados anteriormente: anomias, parafasias, problemas con la sintaxis. Este permite evaluar las características cualitativas del discurso y la capacidad verbal del paciente.

Pronóstico del afásico, indicadores más importantes

El pronóstico de estos pacientes está sujeto a una serie de indicadores preliminares que se obtienen como datos de la historia clínica entre ellos los más significativos.

Edad, se considera uno de los más importantes pues a pesar de que el lenguaje como función mental se encuentra definitivamente consolidado en el hombre adulto, no sucede de igual forma en los niños donde la función se encuentra en pleno desarrollo. Si en estas etapas se lesiona, el pronóstico es mucho más favorable.

Etiología de la lesión, guarda correspondencia con la extensión y etiología del proceso que afecta el cerebro. Aquellas causas que tienen un carácter estático, como los traumas cráneo-encefálicos tendrán un pronóstico mejor en relación con a aquellas que lo hacen lenta y progresivamente como son los procesos tumorales.

Tiempo de evolución de la enfermedad, las orientaciones dirigidas al núcleo familiar y a todo aquel personal que rodea al enfermo sobre la forma de conducir al afásico en una primera etapa de la enfermedad, o la aplicación de una terapia específica, permitirá una recuperación en un tiempo de mayor brevedad en relación con los que acuden tardíamente a consultas. Es fácil comprender la importancia de una estimulación temprana en ellos, donde es preciso la organización del nivel de conciencia que se requiere para la restauración de los sistemas intra e intersíquicos dañados. La conciencia organizada permite que la información que llega a la corteza se active y organice a través de las funciones analítico-sintéticas, lo que permite reactivar el procesamiento de la actividad cortical.

Secuelas, es un factor a tener en cuenta ya que en su mayoría las afasias se acompañan de enfermedades invalidantes que limitan motóricamente al enfermo y lo hacen dependiente en su desenvolvimiento general, como son las hemiplejías, cuadriplejías, hipoacusias, déficits sensoriales, traqueostomías, trastornos conductuales y otros.

Estados emocionales, al querer restablecer un programa de rehabilitación de cualquier índole, debe considerarse la esfera psíquica del enfermo, garantizando que esté adecuadamente preparado para recibirlo. La mayoría de los pacientes afásicos se ven lamentablemente afectados en este sentido, presentando un desequilibrio emocional que afecta el desarrollo ulterior de la terapia rehabilitadora. En estos casos debemos previamente buscar su estabilidad sico-emocional de forma tal que eso nos permita una terapia más dinámica y segura.

Tipo de afasia, por su condición de daño en la función decodificadora, las afasias sensoriales serán de pronóstico más reservado que las motrices, aunque en esto se valora el nivel de compromiso de la lesión.

Apoyo familiar, las afasias repercuten en la vida emocional y social del enfermo. Esto hace que la presencia de marcados estados de desequilibrio emocional requieran la presencia y apoyo de personas que en su entorno lo estimulen afectivamente y le faciliten eliminar el bloqueo emocional presente, de esa forma lo ayudan a reiniciar su nueva vida.

La familia juega un rol muy importante en este aspecto al facilitar y apoyarlo al enfrentamiento a ese nuevo estatus psico-social.

Atención del equipo multidisciplinario, esta entidad en su mayoría se van a ver acompañadas de otras afecciones a las cuales se les debe brindar la atención requerida. Es importante que se realicen las interconsultas con las especialidades médicas y paramédicas que van a garantizar la estabilidad física y emocional de estos casos.

Orientaciones dirigidas al afásico y personal a su cuidado en la primera fase de la enfermedad

Para conocer e interpretar la nueva conducta que muestra el paciente afásico se debe conocer que los trastornos funcionales presentes pueden obedecer a dos causas:

  • Pérdida temporal de la actividad en ciertas áreas cerebrales.
  • Destrucción de tejidos cerebrales.

En el primer caso, la actuación terapéutica debe ser dirigida a disminuir la inhibición funcional específicamente, en el segundo aspecto, se trabaja en aras de reintegrar el complejo funcional dañado.

El tratamiento del afásico sobre todo en etapas muy iniciales debe ir dirigido a organizar la conciencia del enfermo. Debe ser enfocado de manera integral, tomando parte en él según planteamientos del Profesor Cabanas, todo el personal del centro hospitalario e institucional, todo aquel que se interrelaciona desde etapas muy iniciales debe conocer la importancia que requiere la conducción adecuada del enfermo donde existe en muchos casos una conciencia no organizada con marcados trastornos en su comunicación. Debe brindárseles una atención física y sicológica ayudándolos en su desenvolvimiento general estableciendo un equilibrio emocional y eliminar las alteraciones de ansiedad.

Orientaciones dirigidas a la familia

Orientaciones que de forma general se deben conocer y aplicar en todo programa de rehabilitación del afásico para mejorar y organizar la conciencia y su nueva relación de vida en las indicaciones terapéuticas:

  • Siempre mostrar relajación y calma ante el enfermo, no dirigir en esta etapa preguntas que exijan respuestas complejas, no presionarlos para que digan palabras o frases completas.
  • Hablarles lenta y correctamente cada palabra, de ser posible relacionarlas con el objeto mostrado y limitarnos a estas estimulaciones sensoriales hasta que reciba indicaciones técnicas más específicas.
  • Nunca presionarlo ni hacer burlas ante la emisión de malas palabras o formas estereotipadas de comunicación.
  • Ante la fatigabilidad, de lo cual son muy susceptible, cambiar la tarea o recesarla.
  • Evitar referencias a épocas anteriores o posteriores a su enfermedad.
  • Nunca pedirle que hable, esto vendrá del enfermo en la medida que su estado físico psicológico vaya mejorando y comience a desarrollar un programa de rehabilitación personal y específico de su enfermedad.

Fuentes

  • Ferrer, Sarmientos Adis. Documentación sobre las Afasias
  • Luria, A. El Cerebro en Acción. La Habana. Editorial Pueblo y Educación, 1982
  • Vigosky, S.L. Pensamiento y Lenguaje. Paidos . Barcelona, 1995.
  • Golsdtein, K. Trastornos del lenguaje. Las Afasias: su importancia para la medicina y la teoría del lenguaje. Editorial Científico Médico. Barcelona, 1980.

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