Cistinuria
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Cistinuria. Fue descrita a principio del siglo XIX e incluida en 1908 entre los primeros errores congénitos del metabolismo conocidos por Sir Archibald Edward Garrod. En 1810, Wollaston, observó unos cálculos diferentes a los usuales, compuestos por placas hexagonales y solubles en álcali y pensó, erróneamente, que eran exclusivamente de origen vesical. Marcet, en 1817, mostró que este tipo de litíasis podía presentarse en el riñón.
Etiología
Representa un trastorno hereditario del transporte tubular renal e intestinal de cistina, lisina, arginina y ornitina. Es una enfermedad relativamente común, con una incidencia de 1/20.000 nacimientos. Se hereda con carácter autosómico recesivo y se distinguen al menos tres subtipos (I, II y III), en base a que los padres heterocigotos presentan excreciones variables de cistina: normal en el tipo I, intermedia en el tipo III y muy elevada en el tipo II. Este útimo tipo es especialmente frecuente en israelíes de origen libio. Pueden existir formas combinadas I/III.
Fisiopatología
Los mecanismos de transporte transmembrana son independientes para cistina y aminoácidos dibásicos. Parece existir un transportador de alta afinidad, denominado rBAT, que transporta tanto l-cistina como l-aminoácidos dibásicos, y un transportador de baja afinidad que solamente transporta l-cistina. El rBAT está codificado por un gen (denominado SLC3A1), localizado en 2p21. Estudios de inmunolocalización han revelado que rBAT se expresa primariamente en las membranas luminales del túbulo proximal renal y del intestino delgado.
Mutaciones del gen SLC3A1 han sido implicadas como causa de cistinuria tipo I. La mutación más frecuentemente encontrada en España (40% de los cromosomas cistinúricos examinados) es una mutación "missense" que sustituye la metionina en posición 467 por la treonina (M467T). En los fenotipos II y III no han podido detectarse mutaciones del gen SLC3A1, lo que parece confirmar la existencia de una heterogeneidad genética en la cistinuria.
Cuadro clínico
La importancia clínica deriva de la predisposición a formar cálculos de cistina por los individuos afectos. Los cálculos se forman cuando la concentración urinaria de cistina es superior a 250 mg de cistina por gramo de creatinina. La solubilidad de la cistina es mayor en pH alcalino (superior a 7,5) que en pH ácido. Los cálculos pueden aparecer precozmente en la vida y pueden variar desde arenillas hasta grandes cálculos coraliformes que moldean la pelvis renal o la vejiga urinaria. Estos cálculos son poco visibles radiológicamente, aunque pueden serlo cuando contienen también sales cálcicas
Diagnóstico
El diagnóstico puede efectuarse por la demostración de la hiperaminoaciduria dibásica característica, y debe sospecharse ante la aparición en la orina de abundantes cristales de cistina o ante una reacción de Brandt positiva. Esta reacción consiste en el desarrollo de un color purpúrico por la presencia de cistina cuando se añade a la orina cianuro sódico y nitroprusiato potásico. Esta prueba detecta la cistina sólo en concentraciones superiores a 75-125 mg/g de creatinina.
Tratamiento
Debe estar fundamentalmente dirigido a la prevención de la litiasis renal. Para ello es útil el incremento de la ingesta acuosa, la alcalinización constante de la orina manteniendo un pH superior a 7,5 y la disminución de la cistinuria mediante un régimen pobre en sodio. Si estas medidas son insuficientes puede también aumentarse la solubilidad urinaria de la cistina administrando d-penicilamina, captopril o mercaptopropionilglicina (Thiola).
Fuente
• Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
• http://www.clinicadam.com/salud/5/000497.html
• Alcázar R, Egido J: Síndrome nefrótico, fisiopatología y tratamiento general. En: hernando L, ed. Nefrología Clínica. Madrid, Panamericana, 1997; 245-256.
• Brumfitt W, Hamilton-Miller J, Bailey R. Urinary Tract Infections. Londres, Chapman and Hall Medical, 1998.
• Buxbaum JN, Chuba JV, Hellman GC, Solomon A, Gallo GR. Monoclonal immunoglobulin deposition disease: light chain and light and heavy chain deposition diseases and their relation to light chain amyloidosis. Clinical features, immunopathology, and molecular analysis. Ann Intern Med 1990; 112:455-464.
