Colangitis aguda
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Colangitis aguda. Enfermedad producida por la existencia de bacterias en la bilis, en una situación de obstrucción biliar; como consecuencia de la obstrucción del flujo biliar, se produce un aumento en la presión intraductal que favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática, produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella.
Sumario
Etiología
Su etiología es debida a enfermedades concomitantes (colangitis primarias: coledocolitiasis( 70%), parasitosis, estenosis , quistes de colédoco, enfermedad de Caroli, colangitis esclerosante y tumores) o, por actuaciones directas o indirectas, diagnosticas o terapéuticas, sobre el hígado o la via biliar (colangitis secundarias).
La colangitis será supurada o no supurada si la bilis en la via biliar esta contaminada o es purulenta; los gérmenes mas frecuentes involucrados son E. Coli ( 50%), Kleibsella, estreptococo faecalis, enterobacter, pseudomona ,bacteroides y clostridium.
Manifestaciones clínicas
Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la conocida tríada de Charcot ( presente en el 70% de los casos):
- Fiebre alta ( 95%).
- Ictericia (80%)
- Dolor en hipocondrio derecho (90%)
El dolor puede ser leve y transitorio y a menudo se acompaña de escalofríos. La confusión mental , la hipotensión, el letargo y el delirio son sugestivos de una bacteriemia y/o shock séptico (15% de los casos), y son expresión de la forma evolutiva mas grave.
Pruebas diagnósticas
Analítica
- Se observa leucocitosis con desviación izquierda en el 80% de los casos, pero el resto puede tener un recuento de leucocitos normal con formas en banda como único hallazgo hematológico. Se realizaran pruebas de hemostasia y coagulación que muchas veces están alteradas.
- La bilirrubina es de mas de 2 mgr/dl en el 80% de los pacientes pero cuando es de menos de esta cifra el diagnóstico puede pasarse por alto. La fosfatasa alcalina, la GGT, GOT y GPT suelen estar elevadas.
- Se deben realizar estudios de nutrición e inmunidad de forma programada.
- Los hemocultivos suelen ser positivos, en especial durante los escalofríos o los picos febriles, y dan lugar al desarrollo de al menos dos microorganismos en la mitad de los pacientes.
Ecografia abdominal
Es la primera prueba de imagen a realizar ante la sospecha clínica de colangitis. Permite el diagnóstico de la colelitiasis (95% de los casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis (sensibilidad aquí de solo el 50% a causa de la proximidad del duodeno; aunque la presencia de un cálculo puede deducirse a partir de un colédoco dilatado (> 6mm en pacientes no colecistectomizados), dilatación de la vía biliar ( quística o no), absceso hepático, enfermedad parasitaria de la vía biliar, tumor hepatobiliar o pancreático y ayuda a dirigir la punción para la CTPH y drenaje.
TAC
En cuanto al tracto biliar su principal uso no radica en el diagnostico de una coledocolitiasis sino mas bien en la detección de complicaciones de la litiasis biliar tales como el líquido pericolecisitico en los pacientes con una colecistitis aguda, el gas en la pared de la vesícula en los pacientes con una colecistitis enfisematosa, gas intraportal, la perforación de la vesícula y la formación de abscesos; igualmente discrimina mas que la ecografía en la patología del colédoco terminal y tumoral biliopancreática. Por lo tanto, estos estudios son útiles para determinar que pacientes requieren una intervención quirúrgica urgente y que pacientes pueden ser tratados con medidas de sostén y sometidos a cirugía electiva mas adelante.
Tratamiento
El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinación de la administración de antibióticos y el drenaje biliar. En todos los casos se deben corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y mantener una adecuada hidratación por la tendencia al fracaso renal de los casos graves, así como ordenar la realización de hemocultivos.
Tratamiento médico
- Deberá ser precoz monitorizándose la tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, diuresis, e incluso presión venosa central en casos graves.
- Reposición hidroelectrolítica con glucosalino 1500 ml y salino isotónico 1500ml, en 24 horas.
- En sepsis: mayor aporte energético ( soluciones equilibradas de principios inmediatos que superen las 2000 kcal/24h)
- Antibióticos: aunque en presencia de obstrucción biliar la excrección de los antibióticos en la bilis esta muy disminuida, el mantenimiento de unos niveles plasmáticos terapéuticos adecuados sirve para controlar la bacteriemia producida por el reflujo colangiovenoso. Su elección se guiara si es posible por el antibiograma, pero de no poderse contar con el , debe atender a la flora que probablemente provoca la infección . En ausencia de manipulaciones instrumentales previas, esta es de tipo entérico. La pauta generalmente recomendada ha sido la combinación de una penicilina de amplio espectro (ampicilina o amoxicilina clavulámico 1gr /6-8h) o una cefalosporina de 3ª generación ( vg. Cefotaxima 1gr/6-8h,ceftriaxona 1gr/24iv o ceftazidima 1gr/6h iv) con un aminoglucósido ( gentamicina 240mgr/24h iv, tobramicina 100 mgr/12h iv o amikacina 500mgr/12h iv), aunque deben usarse con precaución por el efecto nefrotóxico de estos últimos. La terapia mas aceptada como monoterapia es el uso de una ureidopenicilina sola (vg piperacilina 4gr/8h iv) o bien asociada a un inhibidor de la betalactamasa como el tazobactam ( 4.5gr/8-6h iv).
En los casos graves y si se trata de colangitis tras exploraciones instrumentales o cirugía complicada debe tenerse en cuenta la infección por pseudomona y por anaerobios. En estos casos se recomienda la asociación de ureidopenicilina o cefalosporina de 3ª generación con aminoglucósido añadiendo metronidazol ( 500mgr/8h iv). Si la respuesta es satisfactoria , se aconseja continuar el tratamiento 7-10 días, aunque se puede adecuar la pauta antibiótica según el resultado de los hemocultivos.
-Un 85% de las colangitis se resuelve con esta pauta y se puede proceder al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis por vía quirúrgica o endoscopica, según proceda. En el 15% restante el cuadro progresa persistiendo la fiebre y otros signos de infección, a lo que se puede añadir el fracaso renal o el shock séptico si no se descomprime la via biliar obstruida. Se ha visto que los enfermos con colangitis persistente con fiebre mantenida durante mas de tres días tienen una morbimortalidad mayor, por lo que si en un plazo máximo de 24-48 el cuadro clínico no se controla de esta forma, esta indicado el drenaje biliar precoz que debe hacerse con carácter urgente. En algunos casos que se presentan con un shock séptico grave desde el comienzo, el drenaje debe realizarse inmediatamente tras un corto periodo de resucitación para estabilizar las constantes.
Drenaje biliar precoz
Aunque el tratamiento clásico ha sido el drenaje quirúrgico (colecistectomia, coledocotomia, extracción de cálculos, lavados, y drenaje biliar trancístico o en T de Kher, acompañado o no de un drenaje interno de la vía biliar ), su elevada mortalidad en presencia de sepsis y los buenos resultados del drenaje no quirúrgico han declinado la balanza a favor de estos últimos. Tanto el drenaje percutáneo (CTPH) como el endoscópico (CPRE) son alternativas eficaces al quirúrgico, pero se prefiere este ultimo por sus menores complicaciones y porque permite habitualmente el tratamiento definitivo de la coledocolitiasis.
El drenaje endoscópico precoz presenta una tasa de complicaciones y mortalidad significativamente inferiores al quirúrgico, por lo que actualmente se considera de elección en el tratamiento de la colangitis aguda grave ( colecistectomia diferida ( electiva) por vía laparoscópica). Si el estado de la coagulación lo permite se realizara la técnica habitual con esfinterotomía y extracción de los cálculos. Pero incluso con alteraciones de la coagulación se puede colocar un catéter nasobiliar o una endoprótesis sin hacer esfinterotomia, demorando un tratamiento mas definitivo para cuando mejoren las condiciones del paciente.
Tratamiento quirurgico de otras causas
- Parasitosis: quistoperiquistectomias totales o parciales, drenajes externos y exploración de la via biliar.
- Estenosis: dilataciones o derivación biliodigestiva.
- Quiste de colédoco: exéresis y derivaciones biliodigestivas.
- Enfermedad de Caroli: segmentectomias, lobectomias y trasplante.
- Colangitis esclerosante: colangioyeyunostomia intrahepática y trasplante.
- Tumores biliares o pancreáticos: resección, derivación o drenaje.
Fuente
• Manual de Urgencias y Emergencias. Autores encargados Miguel Morell Ocaña, Andrés Buforn Galiana, José Manuel Vergara Olivares, Luis Domínguez Rodríguez
