Disección Aguda de la Aorta
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Disección Aguda de la Aorta. Es cuando existe extravasación de sangre hacia la pared de la aorta y a lo largo de la misma. Esto suele iniciarse en la aorta proximal junto arriba de la válvula o aorta descendente, o en un punto intermedio después del origen de la arteria subclavia izquierda.
Causas
La disección se produce debido a una lesión o rotura de la capa interna de la pared de la arteria. Dos tercios de la disección de aorta afectan a la aorta ascendente o tipo A; el otro tercio afecta a la aorta descendente o tipo B.
En la mayoría de los casos la disección se produce por un deterioro de la pared arterial, siendo la causa más frecuente la hipertensión arterial que produce una sobrecarga de presión continua sobre la aorta.
Otras causas incluyen enfermedades hereditarias del tejido conectivo (como el síndrome de Marfan), la ateroesclerosis, la edad avanzada, anomalías cardiovasculares congénitas, traumatismos o inflamaciones de la aorta.
Se clasifica en disección aguda, si se diagnostica antes de los quince días desde el inicio de los síntomas y disección crónica, si han transcurrido más de dos semanas desde el inicio de los síntomas.
Síntomas
El dolor casi siempre está presente y es de gran intensidad, de inicio repentino con mayor frecuencia en tórax anterior y posterior, aunque pude presentarse en uno solo, posteriormente corre hacia la región abdominal y la cadera.
La oclusión parcial o total de las arterias que surgen del arco aorta pueden dar sintomatología del sistema nervioso central, como parálisis de los miembros inferiores, hemiplejía o síncope.
Los pulsos periféricos y las presiones arteriales pueden estar desiguales. También es probable que aparezcan soplos sobre las arterias con datos de insuficiencia arterial aguda.
Cuando la disección está cerca de la válvula aórtica puede presentarse un soplo diastólico, originando insuficiencia valvular y cardiaca y taponamiento cardiaco secundarios.
La muerte puede ocurrir en horas, días o semanas y suele suceder por rotura de la aorta hacia el saco pericárdico (taponamiento cardiaco) la cavidad pleural izquierda o el área retroperitoneal.
Clasificación
Existen dos clasificaciones de la disección aórtica: la clasificación de De Bakey y la de Stanford.
La de De Bakey reconoce tres tipos de disección aórtica: Tipo I, que compromete la aorta ascendente, el arco y se extiende a la aorta descendente. Tipo II, donde la disección se limita a la aorta ascendente y al arco, y Tipo III, cuando la disección se origina a nivel de la subclavia izquierda y se extiende distalmente.
La clasificación de Stanford la simplifica así: La tipo A, proximal o ascendente, con extensión o no al arco y aorta descendente, que reune los tipos I y II de De Bakey. Tipo B distal o descendente, equivalente a la III de De Bakey.
Esta clasificación es más práctica ya que si el paciente se clasifica como A, debe ir de urgencia a cirugía, mientras que la B es de tratamiento médico.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la exploración física del paciente y la historia médica además de una serie de pruebas complementarias de imagen capaces de confirmar su diagnóstico. En un gran número de pacientes durante la exploración se detecta el pulso arterial disminuido o ausente en los brazos y en las piernas.
Las pruebas de imagen que pueden realizarse incluyen:
- TAC (tomografía axial computerizada) y RM (resonancia magnética): ambos procedimientos permiten ver la morfología de la aorta.
- Ecocardiografía transesofágica: es una técnica diagnóstico segura y con gran sensibilidad para detectar una disección de aorta.
- Aortografía: este procedimiento es difícil de realizar especialmente si el paciente está en una situación clínica grave. No se suele realizar de forma habitual ya que es una prueba invasiva no exenta de riesgos. Consiste en la administración de un contraste en la arteria que se puede ver en las imágenes por rayos X.
Tratamiento y recomendaciones
El primer paso desde el punto de vista médico es controlar la hipertensión, con medidas agresivas incluso antes de terminar los estudios diagnósticos. Hay que bajar la presión arterial sistólica a 100mm de Hg y del flujo aórtico pulsátil, se recomienda utilizar por venoclisis el nitroprusiato y el trimetafán.
El propanolol intravenoso, 0.15mg/kg durante un periodo de 5 minutos, repitiendolo según sea necesario para conservar el pulso a 60/min. En caso de estar contraindicados los bloqueadores beta, se puede utilizar la reserpina intravenosa.
Todas las disecciones agudas que incluyen la aorta ascendente (tipo A) deben de tratarse de inmediato con cirugía para aliviar o evitar la insuficiencia de la válvula aórtica y prevenir la rotura.
El tratamiento quirúrgico es cada vez más popular en disecciones que se originan en la aorta torácica descendente (tipo B). En este caso se puede retrasar la cirugía hasta que se haya estabilizado la hipertensión y la disección por medios médicos.
Ya que los pacientes con disección tipo B, tienden a un riesgo quirúrgico, se les puede ofrecer tratamiento médico permanente. Estos regímenes deben de incluir bloqueadores beta y antihipertensores. Los vasodilatadores están contraindicados a menos que se haya efectuado bloqueo beta.
