Distonías agudas por fármacos
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Introducción
El término distonía hace referencia al trastorno del movimiento consistente en la contracción muscular involuntaria y sostenida que frecuentemente causa movimientos repetitivos y de torsión (movimientos distónicos) o posturas anómalas (posturas distónicas) como resultado de la acción simultánea y excesiva de músculos agonistas y antagonistas. La distonía no se acompaña de debilidad muscular, atrofia ni alteraciones electromiográficas así como tampoco de trastornos esfinterianos o sensitivos.
Concepto
La distonía aguda es un efecto secundario relativamente frecuente de ciertos fármacos con actividad bloqueante dopaminérgica, sobre todo neurolépticos y derivados. El carácter agudo se define por su desarrollo dentro de los siete días posteriores al inicio del medicamento o posterior a una elevación rápida de dosis previa. Es el tipo de trastorno del movimiento más frecuentemente visto en el servicio de Urgencias y representa una seria complicación, dado su impacto, en la imagen corporal del enfermo, concomitante a estados de ansiedad y dolor desencadenados, y a su interferencia con la motivación para continuar el tratamiento farmacológico.
Factores de riesgos
El riesgo de sufrir distonía aguda es mayor en hombres jóvenes, disminuyendo proporcionalmente con la edad (es extremadamente bajo después de la quinta década). Son relevantes los antecedentes de consumo de cocaína y el haber presentado una distonía previamente (aumentan el riesgo notablemente). En cuanto a los fármacos involucrados, los de mayor riesgo son aquellos que presentan más desequilibrio entre su fuerte acción bloqueante dopaminérgica y su menor efecto anticolinérgico. La vía parenteral, con independencia de la dosis, así como las presentaciones "depot" causan el síndrome con mayor facilidad. La distonía también puede ocurrir durante la disminución de los niveles sanguíneos del medicamento. Cualquier neuroléptico puede causar el cuadro; entre ellos, la tioridacina y la clozapina poseen un menor riesgo debido a su potente acción anticolinérgica. Aumentan el riesgo de padecer distonía aguda, de forma adicional, ciertas patologías como la deshidratación, el hipoparatiroidismo, la hipocalcemia, la disfunción hepática o la infección VIH.
Diagnóstico
– El diagnóstico de la distonía aguda por fármacos se fundamenta, una vez más, en la historia clínica y la exploración físico-neurológica, siendo de vital importancia ambas para comprobar la ausencia de síntomas o signos que pudieran sugerir la existencia de otro tipo de patología subyacente. Las distonías agudas por fármacos suelen afectar de forma predominante a la musculatura craneocervical. La más característica es la distonía oromandibulolingual. Dicha entidad generalmente se inicia con síntomas sensitivos a modo de parestesias en la lengua (descrita por el paciente frecuentemente como gruesa y torpe), dificultando el habla. Puede haber trismus por hipertonía de los maseteros, así como disfagia y disfonía por afectación de los músculos faríngeos y laríngeos, respectivamente. Esta última situación sería la única que constituye un potencial peligro vital, siendo primordial asegurar la vía aérea ante el riesgo de fallo respiratorio.
Tratamiento
Lo primero que debemos hacer es informar al paciente sobre la naturaleza benigna del proceso que sufre para evitar, al menos en parte, la acentuación de la sintomatología. Son de elección en el tratamiento los fármacos anticolinérgicos como el biperideno (Akineton, ampollas de 1 cc con 5 mg) a dosis de 5 mg vía iv diluyendo 1 ampolla del preparado en 4 cc de suero fisiológico y administrándolo lentamente en caso de distonía grave o dolorosa. En la distonía moderada se puede utilizar la vía im y en la leve 1 comp. de 2 mg vo. La respuesta suele ser espectacular y casi inmediata. Esta dosis se puede repetir, si es necesario, a intervalos de 30 minutos sin sobrepasar la dosis total de 20 mg (niños: 0,04 mg/kg y máximo tres dosis). Hay que tener en cuenta y vigilar los posibles efectos secundarios, sobre todo en ancianos. En este caso podrían aparecer alucinaciones, alteración del nivel de conciencia, visión borrosa y sequedad de boca. Otras alternativas terapéuticas son las benzodiacepinas como el clonacepam (2 mg iv) o el diacepam (dosis de 5-10 mg iv), diluidos y administrados lentamente (recordar que el midazolam puede provocar la aparición de distonías) que son útiles sobre todo para los espasmos musculares, y la difenhidramina, antihistamínico H1 con acción anticolinérgica, especialmente para distonías agudas inducidas por fenitoína y por neurolépticos (dosis de 50 mg iv). Una vez resuelta la distonía aguda se indicará la retirada del fármaco que la desencadenó. Si esto no fuera posible o se ha administrado un neuroléptico de acción prolongada se hace necesaria la asociación de anticolinérgicos v.o(Akineton tab 2 mg, Akineton Retard grageas de 4 mg) a dosis de 4-8 mg/día durante una semana, remitiendo el paciente a su médico para control del tratamiento. Si el fármaco responsable del cuadro se empleaba como antiemético, se debe sustituir por domperidona (Motilium).
