Embarazo múltiple
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Embarazo Múltiple. A lo largo de los siglos y en todas las culturas, los nacimientos múltiples han generado temor y fascinación. El enorme número de mitos y costumbres, ceremonias y tabúes que enmarcan el nacimiento de gemelos en muchas sociedades simplemente se debe a la llegada inesperada de 2 bebés cuando sólo se prevía uno, como señala Corney.
Sumario
Un poco de historia
Las referencias a gemelos se remontan a la leyenda de Rómulo y Remo en la mitología romana. En el Medioevo europeo, el nacimiento de gemelos significaba infidelidad conyugal, ya que dos bebés implicaban dos padres. Los registros de los cultos a gemelos en el África siglo XVII ilustran la diversidad de reacciones, ya que en ciertas áreas les rendían culto, mientras en otras los aborrecían al punto de llegar al infanticidio. A la inversa, las tribus de indígenas americanos, que atribuían poderes sobrenaturales a los gemelos, creaban elaborados rituales en torno a ellos.
Durante los últimos 100 años, estas costumbres y creencias diversas han cedido el paso a una mayor comprensión biológica del embarazo gemelar y a la acumulación de datos científicos al respecto. El estudio del embarazo gemelar comenzó en realidad a finales del siglo pasado, cuando Sir Francis Galton intentó por primera vez analizar la disyuntiva entre la naturaleza y la alimentación en el estudio de gemelos. Éste y otros estudios posteriores contribuyeron mucho al desarrollo de la genética y psicología como disciplinas separadas. Durante los últimos 4 decenios, el embarazo múltiple ha recibido gran atención de tocólogos y neonatólogos, por razones evidentes. No obstante su contado número, es muy alta la proporción en que termina con pronóstico desalentador. Aunque los embarazos gemelares son menos de 1 % de los que continúan más allá de la semana 20, al nacimiento de gemelos le corresponde 11 % de las muertes neonatales y 10 % de las perinatales. Esto se debe a que son más altos los índices de premadurez, bajo peso al nacimiento y anomalías congénitas. No obstante los adelantos de la medicina materno-fetal y la neonatología, la gestación múltiple todavía se acompaña de dificultades no resueltas y la polémica rodea su tratamiento. Los adelantos tecnológicos han permitido mejorar el diagnóstico (por ejemplo, con el uso de las técnicas Doppler y evaluación del retraso del crecimiento intrauterino) y, al mismo tiempo, han generado disyuntivas éticas de importancia como la reducción selectiva de gestaciones múltiples a un menor número de fetos.
Frecuencia
Por estudios realizados en los últimos 100 años, se considera que el embarazo múltiple varía de acuerdo con el número de gemelos, y los autores lo sitúan en 1 por cada 80 embarazos en el embarazo doble; a 1 por 6 000 embarazos en los triples y en 1 por cada 500 000 en los cuádruples. Esta frecuencia no es similar, y se considera que varía en diferentes regiones del mundo. En los Estados Unidos en los últimos decenios hay un incremento del embarazo múltiple; este es mayor en Europa y particularmente en países como España e Italia. Se señala, además, que en algunas razas (mongol y negra) es más frecuente, producto de una influencia familiar importante.
Etiología, Placentación y Cigocidad
En general se cree que el embarazo gemelar es causado por 1 de 2 procesos: la fecundación de 2 óvulos por otros tantos espermatozoides en el mismo ciclo ovulatorio produce gemelos dicigotos o fraternos. En sentido estricto, no se trata de gemelos verdaderos, ya que no comparten el mismo material genético, sino que tan sólo ocupan a la vez el mismo ambiente intrauterino. Casi dos tercios de los gemelos son dicigotos.
El tercio restante se genera por la fecundación de un solo óvulo, seguida en algún punto de su desarrollo embrionario de la separación en dos productos individuales con estructura genética similar, de lo cual resultan los gemelos monocigotos o idénticos. Pese a esta similitud genética, los gemelos monocigotos pueden parecer más disímiles que los dicigotos, a causa del crecimiento intrauterino asimétrico del par monocigoto.
Por otra parte, las gestaciones múltiples de 3 o más productos pueden deberse a procesos monocigótico, dicigótico o a una combinación de ambos. Esto implica que los triates pueden ser consecuencia de 1 hasta 3 óvulos; es decir, puede tratarse de triates monocigotos aunados a la fecundación separada de un solo óvulo, o fecundación de 3 óvulos.
El origen de los gemelos dicigotos es poco conocido. Como se mencionó, se supone que implica ovulación múltiple y fecundación posterior por espermatozoides separados.
Se cree que esta ovulación múltiple se debe a hiperestimulación por gonadotropinas, que pueden ser endógenas o exógenas. Dos grupos de datos sustentan esta opinión. En primer término, la información que acumuló Nylander en Nigeria muestra la relación evidente entre el exceso de gonadotropinas endógenas y el embarazo múltiple, ya que las cifras medias de FSH en mujeres con gemelos fueron más altas que en embarazos unifetales. En segundo lugar, el empleo de medicamentos que propician la fecundidad, como el clomifén y gonadotropinas, aumenta mucho el índice de ovulación múltiple y ocurren gestaciones múltiples subsecuentes por estimulación ovárica. Aunque estos casos sustentan el supuesto de que los gemelos dicigotos son causados por ovulación múltiple, se carece de datos concluyentes, porque raras veces se identifican cuerpos amarillos múltiples.
Diversos informes indican que los gemelos dicigotos podrían deberse a otro proceso que no fuera la fecundación de 2 óvulos liberados a la vez en el mismo ciclo ovulatorio. Se plantea que diferentes coitos pueden originar la fecundación de un óvulo ya liberado en momentos dispares durante el mismo ciclo menstrual (superfecundación) o en un ciclo posterior (superfetación).
Corney y Robson definen la superfetación como la implantación de un segundo óvulo fecundado en un útero ocupado por un embarazo de al menos 1 mes, coincidente y subsecuente de fetos de diferentes edades. Aunque esto es posible en teoría, no se ha demostrado en seres humanos. Los informes de superfecundación se obtienen de la fecundación confirmada de 2 óvulos diferentes (liberados uno después de otro en el mismo ciclo ovulatorio) por diferentes padres, mediante análisis de grupos sanguíneos y del sistema de antígenos leucocitarios humanos (en inglés, HLA).
Los gemelos dicigotos pueden considerarse como una mera duplicación del proceso normal de ovulación y fecundación, con desarrollo normal posterior de los productos. Sin embargo, los gemelos monocigotos constituyen una desviación evidente del desarrollo embriológico inicial normal, en cuanto a que algún factor, en un momento dado, produce la división del producto de la concepción. El momento del desarrollo en que ocurre esta división es el factor del que depende en última instancia la morfología de los fetos y la placenta. La división puede ocurrir desde el segundo hasta el decimoquinto a decimosexto días, después de la fecundación, proceso que fue objeto de un análisis excelente por Benirschke y Kim.
Si la separación tiene lugar antes del tercer día o en éste (en la etapa de 2 células, previa al desarrollo de la masa celular interna), el potencial de desarrollo es completo. En tal situación se forman 2 embriones con su corion y amnios correspondientes, es decir, ocurre una gestación biamniótica y bicoriónica. Hacia el cuarto a séptimo días después de la fecundación, la masa celular interna se ha formado y las células externas se han diferenciado en el corion.
El amnios todavía no se diferencia, de modo que la división en esta etapa produce 2 embriones, cada uno con su propio amnios y cubierto por un solo corion (es decir, un embarazo biamniótico y monocoriónico). Por último, si la duplicación ocurre después del octavo día siguiente a la fecundación, cuando las células trofoblásticas se han diferenciado en un solo amnios, el embarazo es monoamniótico y monocoriónico.
El disco embrionario se divide y desarrolla en 2 embriones completos dentro de un solo saco amniótico. Las implicaciones clínicas importantes de cada tipo de placentación son tema de análisis posterior.
La división del disco embrionario en cualquier momento del desarrollo posterior a la fecha de formación del eje embrionario (hacia los días 13 a 15 después de la fecundación) produce la separación incompleta de los embriones. En tal situación, se forman gemelos unidos en el mismo saco amniótico. El sitio de unión puede corresponder a cualquier polo embrionario, lo que da origen a gemelos unidos en plano anterior: toracópagos o unidos por el tórax, y xifópagos o unidos por el apéndice xifoides); posterior (pigópagos o unidos por las nalgas), cefálico (cefalópagos o unidos por la cabeza) o caudal (isquiópagos, o unidos por el isquión).
Los aspectos clínicos del diagnóstico y tratamiento de los gemelos unidos también son tema de análisis posterior.
Las causas que provocan gemelos monocigotos son todavía menos conocidas que las de los dicigotos. Aunque se ha comprobado su existencia por análisis de grupos sanguíneos y pruebas muy modernas de tipificación cromosómica, no se ha identificado el factor que produce la división del óvulo fecundado en algún punto del desarrollo.
Diversas observaciones hacen que muchos expertos atribuyan este fenómeno a un suceso teratógeno aleatorio. Señalan como datos sustentadores de tal opinión los altos índices de malformaciones y gemelos unidos en los embarazos monocigóticos. Un dato muy importante comprobado por Kaufman y O´Shea en ratones es la inducción de embarazo gemelar monocigoto con vincristina.
Diagnóstico
El diagnóstico del embarazo gemelar en la actualidad se realiza precozmente gracias a la ultrasonografía, pero hace años el diagnóstico se hacía a partir de las 20 semanas de embarazo.
Durante el embarazo y desde las etapas tempranas de éste se puede establecer un diagnóstico presuntivo a través de la anamnesis y por el examen clínico de la paciente que pueden aportar elementos que obliguen al médico a pensar y descartar el embarazo múltiple.
A los antecedentes personales y familiares de parto múltiple, se unen la presencia elevada del fenómeno vasosimpático, la aparición precoz de edemas, de circulaciones de retorno en los miembros inferiores, várices, edemas maleolares y calambres, así como trastornos digestivos concomitando con vómitos. Es frecuente la hiperemesis gravídica en el embarazo múltiple.
Cuando se realiza el examen físico a partir de las 20 semanas, encontramos un aumento mayor de la altura uterina en relación con la edad gestacional (signo de más), así como un incremento de la circunferencia abdominal.
Cuando realizamos las maniobras de Leopold podemos encontrar la presencia de 2 polos cefálicos (peloteo fetal) que unido a los antecedentes, a los síntomas y signos antes mencionados nos hacen sospechar con mayor fuerza la presencia de un embarazo múltiple.
El diagnóstico por palpación es certero cuando notamos la presencia de 2 cabezas y 2 nalgas o cuando se palpan 2 grandes partes fetales. Para el diagnóstico clínico, la auscultación de los tonos cardíacos de diferentes frecuencia e intensidad contribuye al diagnóstico de embarazo múltiple. Se recomienda la auscultación de ambos focos, y la frecuencia cardíaca debe tener una diferencia de más de 10 latidos/min.
El diagnóstico de certeza se realiza mediante la radiografía (ya hoy en desuso) a partir de las 24 semanas. En la actualidad la ultrasonografía se ha convertido en el método diagnóstico más fidedigno que se puede utilizar desde etapas tempranas del embarazo, con múltiples ventajas; esto nos permite evaluar la presentación, la posición y el tamaño de los fetos, el desarrollo de su crecimiento y, por supuesto, nos beneficia en el pronóstico final.
Complicaciones
Las complicaciones del embarazo gemelar son: Anemia, que aparece en 35 a 40 % de los casos; el Aborto que ocurre en 27 %; la placenta previa que ocurre en 7 % de ellos; el hidramnios en 13 %, y el aborto o muerte de 1 de los 2 fetos (papiráceo) en 5 % de los casos.
Otras entidades también están presentes durante el embarazo con complicaciones, como la hiperémesis gravídica, que está incrementada en este tipo de pacientes; incremento del abruptio placentae, así como de las toxemias graves y eclampsia, que son hasta 3 veces más frecuentes que en el embarazo normal.
La Rotura Prematura de Membrana y el parto pretérmino son complicaciones que también se presentan durante el embarazo y llegan a ser casi 40 % más frecuentes que en el embarazo único.
Todas estas complicaciones provocan que tengamos una mejor atención prenatal diferenciada y calificada, con el objetivo de lograr un embarazo múltiple que llegue al término de la gestación.
Atención Prenatal
1. Antes de las 20 semanas debe atenderse con el criterio de riesgo obstétrico.
2. Tratamiento preventivo y curativo de las complicaciones.
3. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. No esfuerzo físico.
4. Hospitalización a las 20 semanas.
5. Corregir infección cervicovaginal.
6. Suspender relaciones sexuales.
En el Hogar Materno
El ingreso en el hogar materno o en el hospital a partir de las 20 semanas tendrá el objetivo de mantener la debida atención. Las medidas serán las siguientes:
1. Reposo relativo.
2. Dieta libre reforzada.
3. Corregir: anemia, sepsis urinaria u otra afección.
4. Vigilancia de: peso materno, altura uterina, circunferencia abdominal, edemas y tensión arterial.
5. Ultrasonografía a las 22 semanas y después cada mes para medir: DBP (diámetro biparietal), CA (circunferencia abdominal), LF (longitud del fémur), ILA (índice de líquido amniótico) y estimar el peso fetal.
6. Si está ingresada en el hogar y su evolución no es favorable debe remitirse al hospital para su seguimiento obstétrico más especializado.
7. Puede ser dada de alta a las 36 semanas si no hay riesgo alguno.
Durante el Trabajo de Parto
Normas generales:
1. Diagnóstico correcto de la posición recíproca de los gemelos (clínico, ultrasonográfico o radiográfico).
2. Considerar el parto como de riesgo elevado. Debe ser realizado por personal de alta calificación.
3. Debe ser clasificada como "candidata a sangrar".
4. Canalizar una vena y mantener venoclisis con solución electrolítica.
5. Tener disponibles hemoderivados, por si es necesario.
Período de dilatación
1. Asegurar una buena dinámica uterina desde el comienzo de la dilatación. Sólo puede emplearse la infusión de oxitocina si se garantiza una vigilancia mayor que para un parto simple.
2. No realizar amniotomía hasta que la dilatación esté avanzada (completa o casi completa), dado el riesgo de que ocurra procidencia del cordón.
3. De ser posible, realizar un registro electrónico de la frecuencia cardíaca fetal (de ambos gemelos) y de las contracciones uterinas.
4. Se procederá a elegir la vía del parto, se confirmará si la pelvis es normal y se verificará si ambos fetos están en presentación cefálica. De ser así, se puede permitir el parto por la vía vaginal. En caso de presentarse el primer feto en posición cefálica, y el segundo en pelviana, el parto también podrá realizarse por vía vaginal.
a) Si el primero está en posición cefálica y el segundo en transversa, se analizarán las condiciones siguientes:
- Con 36 semanas o más: parto vaginal del primero y versión externa a cefálica del segundo; si falla ésta, versión interna con gran extracción en pelviana.
- Si tiene menos de 36 semanas: se practicará cesárea.
b) Si el primero está en podálica y el segundo en cefálica se analizará:
- Con 36 semanas o más, sin riesgo de enganche, el parto será vaginal. Con riesgo de enganche, cesárea.
- Con menos de 36 semanas, se analizará cesárea. Algunos casos dependen del criterio individual.
Período expulsivo
1. Mantener un goteo oxitócico controlado.
2. Anestesia local del perineo.
3. Realizar episiotomía, si es necesario.
4. No tener prisa en la extracción del primer feto, salvo que exista sufrimiento fetal.
5. Pinzamiento rápido del cordón umbilical del primer feto; se dejará largo para facilitar cualquier manipulación vaginal.
6. Vigilar las pérdidas de sangre y la frecuencia cardíaca fetal del segundo feto.
7. Si el segundo gemelo está en presentación de vértice, se rompen las membranas y el parto proseguirá su evolución.
8. Si está en posición oblicua o transversa, se intentará una versión externa, preferiblemente a cefálica.
9. El nacimiento del segundo gemelo en relación con el primero no debe exceder de 30 min.
10. Debe considerarse la cesárea del segundo gemelo, después del parto vaginal del primero cuando exista:
a) Situación transversa persistente.
b) Presentación sin encajarse.
c) Sufrimiento fetal.
d) Prolapso del cordón.
El embarazo doble por sí mismo no es indicación de cesárea; en los casos de triples o más, sí lo es.
Durante el Puerperio
1. Después del parto se recomienda el uso de ergonovina en infusión continua, durante 2 ó 4 horas, por la alta incidencia de atonías.
2. Vigilancia de la altura y el tono uterinos, el sangramiento genital y la vacuidad vesical.
3. Durante las primeras horas después del parto, la paciente permanecerá bajo observación especial por personal calificado.
4. Valoración estricta de las cifras hemotológicas, así como de la temperatura y el pulso, por el mayor riesgo de infección puerperal.
Fuente
- Tomado de O. Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1ra. ed., 1984.
- Servicios de Salud Reproductiva, Obstetricia y Ginecología, libros de texto I.Rigol Ricardo, Orlando.
