Gangrena de Fournier

Gangrena de Fournier Región de origen: Pene, ano y escrotos

Gangrena de Fournier. Es una enfermedad poco común y potencialmente letal, que se caracteriza como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que ha recibido muchos apelativos tales como: Gangrena Idiopática, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocócica del Escroto.

Consideraciones

Se han descrito muy pocos casos siendo una patología caracterizada por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta región y la parte baja de la región abdominal.

Fue el médico dermatólogo Jean Alfred Fournier, dio su nombre a esta enfermedad en 1983, más ya había sido descrita por el urólogo Baurienne en 1764. La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante infecciosa de la zona perineal, genital o perianal, este proceso infeccioso provoca la trombosis de los vasos sanguíneos, que ocasiona la gangrena de la piel que los cubre. Esta enfermedad puede afectar a un amplio intervalo de edades, desde neonatos hasta ancianos. La media de edad es alrededor de 50 años. Hoy en día parece tener un comienzo más insidioso, presentándose de 2-7 días después del inicio de los síntomas. El cambio más llamativo es la presencia de una enfermedad sistémica de base. El alcoholismo crónico se da en algunos casos, y la diabetes en otros. La inmunosupresión y la quimioterapia son factores asociados menos frecuentes.

Causas

Cuando no se encuentra la causa, es probable que la puerta de entrada haya pasado por alto. Esta suele ser urogenital, anorrectal o cutánea. Las causas de la infección de origen urogenital incluyen estenosis de uretra, sondas permanentes, sondaje traumático, cálculos uretrales, masaje prostático, biopsia de próstata, empleo de dispositivos de oclusión en pacientes con disfunción eréctil, etc. Las fuentes anorrectales incluyen abscesos isquirrectales, perianales e interesfinterianos, traumatismos anorrectales. En la mujer, la gangrena genital se presenta como un absceso en la vulva o de la glándula de Bartholino, y se disemina a la vulva o al periné. Puede ser complicación de una episiotomía, histerectomía, aborto séptico, etc.

Etiología

La gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana, aunque no todos los microorganismos responsables se cultivan. Tanto las bacterias aerobias como anaerobias están presentes de forma invariable, pero las anaerobias se aíslan con menor frecuencia. Se cultivan una media de 4 organismos por cada paciente. Las especies más frecuentemente aisladas son enterobacterias, en particular, Escherichia coli, seguida de especies de bacteroides y de estreptococos. Los esfafilococos, peptoestreptococos y Clostridios se identifican también con cierta frecuencia. Estos organismos forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal inferior y del periné.

La gangrena comienza como un área de infección adyacente a la puerta de entrada. La infección progresa y se disemina causando una reacción inflamatoria que implica a las fascias profundas. Se produce una endarteritis obliterativa característica que ocasiona una trombosis vascular cutánea y subcutánea, así como necrosis del tejido. Esto permite que la flora comensal entre en zonas previamente estériles. La destrucción tisular es el resultado de la combinación de isquemia y de la acción sinérgica de varias bacterias. Se cree que una vez instaurada la infección, los factores de virulencia de los diferentes gérmenes se combinan para promover la destrucción tisular.

La diseminación de la gangrena de Fournier está determinada por la unión de la fascia de Colles del periné a la pared abdominal. La fascia del dartos es la prolongación de la fascia de Colles en el escroto y el pene. En la parte posterior, la fascia de Colles se une a la fascia perineal y al diafragma urogenital. Lateralmente, se une a las ramas púbicas. Las uniones posteriores y laterales tienden a limitar lateral y posteriormente la infección. Anteriosuperiormente, la fascia de Colles se une con la fascia de Scarpa de la pared abdominal anterior y no existe una barrera a la diseminación de la infección en esta dirección. La infección puede penetrar en el canal inguinal y afectar el cordón espermático. Las infecciones que parten de estructuras urogenitales no suelen alcanzar el margen anal. Por el contrario, las infecciones anorrectales comienzan por la penetración en la musculatura esfinteriana hasta alcanzar la fascia de Colles, diseminándose anteriormente hacia el escroto. Esto puede ser útil para identificar el origen de la infección.

Frecuentemente los pacientes en los que se desarrolla la gangrena de Fournier tienen alguna enfermedad asociada o algún proceso que comprometa su inmunidad, que ayuda al desarrollo y progreso de esta grave infección bacteriana. Puede ser el alcoholismo, la diabetes, la edad avanzada, la aplicación de radioterapia, la cirrosis hepática, las neoplasias, la parafimosis, los abscesos perineales, o alguna cirugía de la zona (herniorragia, circuncisión). Los organismos aeróbicos se encuentran en el menor de los casos, los anaeróbicos en la mayoría está constituido por flora microbiana mixta (aerobia y anaerobia). Un único organismo se aísla escasamente y en su totalidad se encuentran entre 3 y 5 microorganismos.

Aeróbicos gramnegativos

• Escherichia coli.
• Pseudomona aeruginosa.
• Proteus mirabilis.
• Klebsiella pneumoniae.
• Providencia stuarti.

Cocos aeróbicos grampositivos

• Enterococos.
• Estafilococos aureus.
• Estafilococos epidermidis.
• Bacterias anaeróbicas.
• Bacteroides fragilis.
• Bacteroides melaninogénicus .
• Estreptococo.
• Clostridiun.

Se han documentado infecciones por hongos oportunistas como el Rhizopus arrihzus y mucor, los cuales causan una gangrena masiva y de alta virulencia asociada con una mortalidad del 75 %.2,6

Etiopatogenia

La gangrena de Fournier es una severa infección que comienza adyacente a una puerta de entrada que puede ser uretral, rectal o cutánea. La celulitis progresiva hacia una reacción inflamatoria difusa involucra las fascias profundas, y la velocidad de diseminación de la necrosis es de 2-3 cm/h. Esta progresión de la necrosis es por la endoarteritis obliterativa causada por la diseminación de los microorganismos. Se produce trombosis vascular, lo cual permite a la flora habitual de la piel penetrar en sitios estériles. Esto se produce cuando las bacterias aeróbicas y anaeróbicas encuentran las condiciones necesarias para su desarrollo. El gas es el resultado del metabolismo anaeróbico y está formado principalmente por nitrógeno, óxido nitroso, hidrógeno y sulfato de hidrógeno.

Cuadro clínico

Su inicio es como una celulitis dolorosa, eritematosa, edematosa y caliente. La coloración de la piel varía desde la pálida inicialmente al rojo y púrpura, al azul grisáceo con gangrena cutánea al 5to. día por trombosis de los vasos nutricios. En otras ocasiones se presentan ampollas llenas de líquido claro, espeso, de color rosado o purpúreo, dolor fuerte en el área afectada, y las ampollas pueden evolucionar hacia la anestesia por destrucción de los nervios, fiebre y escalofríos. Al tacto puede aparecer crepitación gaseosa después de 12 a 24 h.6-8

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, pero pueden ser útiles los estudios imagenológicos, así como la ecografía, que nos puede demostrar el engrosamiento y edema de la pared del escroto. La resonancia magnética nuclear y la tomografía axial computarizada, se usan para determinar la extensión de la gangrena, y muchas veces sirven para descubrir la causa, como los abscesos perineales o tracto fistuloso, la hernia inguinal encarcelada u otro proceso abdominal. Otras pruebas que se indican son los estudios hematológicos, los hemocultivos y los cultivos de las secreciones. Existe un consenso general que ante la sospecha clínica de esta enfermedad el paciente debe ser llevado de inmediato al salón de operaciones y realizarle tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

El tratamiento está basado en el desbridamiento quirúrgico radical, un tratamiento antibiótico con triple esquema, la estabilización hemodinámica y la nutrición parenteral. El tratamiento quirúrgico debe realizarse mediante un desbridamiento extenso del tejido necrótico, hasta identificar tejido facial intermuscular a través de múltiples incisiones prolongadas hasta donde no se puedan separar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia subyacente, límite que coincide con el sitio donde aparece la hemorragia. La herida debe lavarse con agua oxigenada, solución Dakin, povidona y taponarse con gasa yodada impregnada en el antibiótico, hacer cura 2 ó 4 veces al día, y cada vez que se cure explorar la herida digitalmente para ver si se necesita nuevo desbridamiento.

Esquema de antibióticos

• Cefalosporina de 3ra generación.
• Metronidazol por vía endovenosa.
• Aminoglucósido o penicilina (según el antibiograma).

Fuentes

• Artículo Gangrena de Founier. Disponible en “bvs.sld.cu”. Consultado el 14 de noviembre de 2011.
• Artículo Gangrena de Founier. Disponible en “revistaciencias”. Consultado el 14 de noviembre de 2011.
• Artículo Sindrome de Fournier-presentación. Disponible en “slideshare”. Consultado el 14 de noviembre de 2011.
• Artículo Gangrena de fournier. Disponible en “actamedica.sld.cu”. Consultado el 14 de noviembre de 2011.