Hipofisitis linfocítica
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La hipofisitis linfocítica. Es una entidad poco frecuente, caracterizada por inflamación crónica con destrucción del tejido adenohipofisario. Se manifiesta con diferentes grados de insuficiencia hipofisaria, puede variar desde el hipopituitarismo parcial o total, a la presentación aislada de hipocortisolemia por deficiencia en la producción de hormona adrenocortico tropa (ACTH).
Sumario
Frecuencia
Se presenta habitualmente en mujeres durante el último trimestre del embarazo o en el período del posparto, aunque también se han señalado casos de mujeres posmenopáusicas y, más recientemente se describió el primer informe en un hombre.
El primer caso de hipofisitis linfocítica, lo describieron en 1962 de Goudie y Pinkerton, al presentar una paciente de 22 años que le diagnosticaron amenorrea e hipotiroidismo posparto; 14 meses después del parto fue sometida a una operación abdominal por apendicitis y a las pocas horas de la intervención falleció en el curso de un shock. En el estudio necrópsico se encontraron ambas suprarrenales atróficas, tiroiditis linfocítica y una hipófisis pequeña con amplia infiltración linfoide.
En cambio, Quencer hizo el primer informe de infiltración hipofisaria en vida en 1980, y posteriormente se han reportado, entre fallecidos y pacientes sometidos a neurocirugía, poco más de 30 enfermos bien documenta dos.
Síntomas
Los síntomas clínicos comienzan en el 60 % de los casos durante el embarazo, mientras que, aproximadamente en el 40 % aparecen en el período posparto.
Las manifestaciones son más frecuentes durante los 3 últimos meses de gestación aunque se han encontrado pacientes con síntomas desde el segundo mes de embarazo.
En el cuadro sintomático predominan los elementos que sugieren una masa intraselar, cefaleas frontal, temporal o de la región retroorbitaria, acompañadas de trastornos visuales que incluyen disminución de la agudeza visual. En algunos casos, la cefalea y los defectos visuales remitieron en el período posparto. En el 90 % de los informes se presentaron síntomas de hipopituitarismo parcial o panhipopituitarismo y el 30 % de los pacientes fallecidos en el curso de una insuficiencia suprarrenal aguda. Los enfermos que presentaron hipoadrenalismo e hipotiroidismo manifestaron los síntomas y signos clásicos descritos en estas deficiencias endocrinas.
En el paciente masculino se describe historia de fatiga e impotencia de 1 año de duración y atrofia testicular. En el 30 % de los enfermos había historia de polidipsia y poliuria por afectación hipotalámica o neurohipofisaria.
Elementos presuntivos para el diagnostico de una hipofisitis linfocítica
- Aparición de síntomas al final de la gestación o en el período posparto.
- Cefalea frontal, temporal o retroorbitaria.
- Astenia.
- Trastornos visuales.
- Hipopituitarismo parcial o panhipopituitarismo.
Hallazgos Hormonales
El funcionamiento endocrino en estos pacientes puede ir desde la actividad hipofisaria normal, en un menor número de enfermos, hasta el panhipo pituitarismo, pasando por hipopituitarismos selectivos o parciales, mientras que los niveles de prolactinemia pueden ser variables, desde valores de esta hormona casi indetectables con agalactia posparto, hasta hiperprolactinemias funcionales.
El panhipopituitarismo en estos enfermos está planteado por hipocortisolemia con bajos niveles de ACTH, hipotiroidismo con niveles disminuidos de tirotropina (TSH) o pobre respuesta de TSH ante la hormona hipotalámica liberadora de tirotropina (TRH) e hipogonadismo con bajas concentraciones en sangre de estrógenos y gonado tropinas (FSH y LH). El hipopituitarismo selectivo o deficiencia aislada de una sola hormona se ha presentado en algunos pacientes, en forma de hipoadrenalismo, hipotiroidismo o hipogonadismo.
La hormona del crecimiento (GH) fue medida en condiciones basales antes de la intervención médica o quirúrgica en 10 pacientes y estuvo en un rango normal, pero no se realizaron pruebas específicas dinámicas salvo en una paciente que presentó una pobre respuesta.
Hallazgos Radiológicos
En los estudios radiológicos e imagenológicos de la región selar de enfermos diagnosticados con hipofisitis linfocítica, predominaron el aumento de tamaño de la silla turca con afinamiento de su contorno, en ocasiones, con balonamiento del piso selar o con erosión del dorso. Por tomografía computadorizada, apareció extensión supraselar en 13 de 19 pacientes (72 %). En algunos afectados, que al inicio del cuadro clínico tenían resultados tomográficos normales, a los 4 a 8 meses después de esa primera imagen, aparecieron elementos de masa intraselar. Todos estos cambios anatómicos son sugestivos de tumoración hipofisaria.
Hallazgos Anatomopatológicos
Al realizar el examen macroscópico, la hipófisis puede aparentar un tamaño aumentado, normal o subnormal, variar su color desde blanquecino opaco o gris hasta amarillento o rojizo; y mediante el estudio microscópico se encontró densidad variable, dada por infiltración difusa hipofisaria con células polimorfo nucleares y células inflamatorias crónicas, la mayoría de las cuales fueron linfocitos maduros; algunos centros germinales linfoideos y escasos eosinófilos y células plasmáticas.
Por microscopía electrónica se apreció interdigitación de las células inflamatorias con las células hipofisarias, no se pudo demostrar la presencia de células gigantes multinucleadas, histiocitos epiteloides, granulomas o transformación neoplásica. Cuando se realizaron cultivos no se encontraron hongos ni bacterias.
Los hallazgos histopatológicos fueron suficientes para diferenciarlos de la hipofisitis granulomatosa y de la necrosis isquémica hipofisaria posparto. Se puede excluir el linfoma maligno por la naturaleza de los polimorfonucleares y la presencia de centros germinales.
Hipofisitis linfocitica su diagnostico diferencial
Es importante tener presente el diagnóstico de hipofisitis linfocítica, por ser una entidad clínica que habitualmente no necesita tratamiento neuroquirúrgico y, sin embargo, puede confundirse con otros procesos morbosos hipofisarios, algunos de ellos más frecuentes y que sí precisan neurocirugía. El diagnóstico diferencial más importante se debe hacer con el adenoma hipofisario no funcionante.
- Adenoma hipofisario no funcionante.
- Apoplejía hipofisaria.
- Necrosis isquémica posparto.
- Aneurisma.
- Tumores paraselares.
- Quistes selares.
- Enfermedades granulomatosas.
No resulta fácil distinguir entre la hipofisitis linfocítica y el adenoma no funcionante y no son raros los afectados que se han intervenido quirúrgicamente con tal diagnóstico presuntivo y la infiltración linfocítica ha aparecido en el examen histopatológico. De hecho, el diagnóstico de certeza para la hipofisitis linfocítica se establece por biopsia o necropsia, si bien cuando se sospecha esta posibilidad se recomienda observar cuidadosamente la evolución del paciente con estudios imagenológicos de la región hipofisaria y examen del campo visual cada 4 ó 6 meses.
La magnitud de la insuficiencia hipofisaria no guarda relación con el tamaño de la masa intraselar en la hipofisitis y el hipopituitarismo es más el resultado de la destrucción específica de los pituicitos, que de la compresión y atrofia del tejido hipofisario normal, como sí sucede en los crecimientos tumorales. La secuencia en la afectación de los ejes adenohipofisarios en los adenomas no funcionantes, comienza habitualmente con disminución en los niveles de GH y FSH/LH, seguidos por la deficiencia tirotropa y corticotropa, y finalmente, en forma infrecuente, la prolactina. Los adenomas grandes siempre provocan disminución en la TSH y casi siempre en la ACTH, GH y FSH/LH, a diferencia de la hipofisitis linfocítica que resulta más frecuente en insuficiencia selectiva corticotropa o combinada con la esfera tirotropa con función gonadal conservada o disminuida.
En la necrosis isquémica posparto (síndrome de Sheehan), la presentación de los síntomas clínicos es más lenta y no aparece aumentada la silla turca, si bien en estadios avanzados los pacientes con hipofisitis linfocítica y síndrome de Sheehan pueden presentar una imagen similar ante la tomografía computadorizada: apariencia normal o silla vacía, o parcialmente vacía, por la atrofia adenohipofisaria.
La apoplejía hipofisaria es una complicación aguda de un adenoma hipofisario establecido, que cursa con cefalea intensa de presentación súbita, diplopia con dificultad visual e hipopi tuitarismo y el cuadro clínico es más agudo, aunque pueden existir pacientes con curso subclínico o silente.
Los aneurismas que simulan un adenoma, los quistes y los tumores paraselares pueden manifestar signos variables, en dependencia de su tamaño y del grado de compresión sobre las estructuras hipofisarias, existe la posibilidad en la actualidad, con los avances en los estudios por imágenes, presumir su presencia, en tanto que en las enfermedades granulomatosas, la afectación hipofisaria se añade al cuadro de la entidad causal, si bien Miyamoto describieron un enfermo que representa una variante granulomatosa de una adenohipofisitis linfocítica.
Caracteristicas Histopatológicas de la Hipofisitis Linfocitica
- Infiltrado difuso hipofisario.
- Predominio de linfocitos maduros.
- Presencia de centros germinales linfoideos.
- Escasos eosinófilos y células plasmáticas.
- Interdigitación de las células inflamatorias con los pituicitos.
- Ausencia de células gigantes multinucleadas, histiocitos epiteloides y granulomas.
Causas
La etiología exacta de la hipofisitis linfocítica no es bien conocida, pero existen varias observaciones que permiten suponer una causa inmune, de ahí que la mayoría de los autores la consideren dentro del grupo de las enfermedades autoinmunes.
Hallazgos que sugieren una patogenia autoinmune:
Asociación de hipofisitis linfocítica a tiroiditis autoinmune y otras enfermedades de origen inmunológico.
Infiltración linfocitaria hipofisaria, así como cambios ultraestructurales similares a los encontrados en otras glándulas en las que se demuestra un elevado nivel de autoanticuerpos.
Engelberth y Jezkova encontraron que el 18 % de mujeres normales tenía anticuerpos antihipofisarios, entre los 5 y los 7 días de posparto.
Los cambios encontrados en modelos experimentales que provocan reacción antígeno-anticuerpo contra tejido hipofisario, son similares a los descritos en la hipofisitis linfocítica.
Se han encontrado anticuerpos antihipofisarios en sangre en el 75 % de mujeres con el síndrome de la silla turca vacía.
Prolactina y enfermedad autoinmune: La hiperprolactinemia ha sido estudiada, principalmente, por causar amenorrea, galactorrea, infertilidad y disminución de la libido. Sin embargo, existen marcadas pruebas de que también se asocia con desórdenes autoinmunes. La prolactina (PRL) se considera una hormona competente para la proliferación linfocítica y puede influir en la reactividad de los linfocitos y ser importante para mantener la autotolerancia ante determinados autoantígenos. La PRL estimula la proliferación celular, hemopoyesis y la generación de leucocitos en la médula ósea, así como la síntesis de ADN y el crecimiento celular en el timo, según resultados de estudios realizados en roedores.
El uso de la bromocriptina en el tratamiento de algunas enfermedades autoinmunes, se ha planteado con perspectivas en la mejoría clínica, al disminuir los niveles de PRL41 Si tenemos presente el marcado aumento de volumen que sufre la adenohipofisis durante la gestación, a expensas precisamente del aumento de las células productoras de PRL, y relacionamos que la hipofisitis linfocítica es una enfermedad propia de la mujer gestante, es obligado especular que, en algunas mujeres, la hiperprolactinemia supuestamente fisiológica del embarazo, pudiera por una parte activar el sistema inmune y por otra, afectar la autotolerancia o que este propio péptido, se comporte como un autoantígeno. Esta hipótesis estaría apoyada por el hallazgo del elevado número de anticuerpos hipofisarios en un porcentaje importante de mujeres normales a los pocos días del parto.
No obstante, aunque estas interesantes apreciaciones son en extremo sugerentes, no se puede dar como definitiva la patogenia de la hipofisitis linfocítica, por lo cual resulta necesario estudiar mayor número de pacientes e investigar el período posparto y los enfermos aislados en los que no existe relación con la gestación.
Fuentes
- Bevan JS, Othman S, Lazarus JH, Parkes AB, Hall R. Reversible adrenocorticotropin deficiency due to probable autoimmune hypophysitis in a woman with postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:548-52.
- Meichner RH, Riggio S, Manz HJ, Earll JM. Lymphocytic adenohypophysitis causing pituitary mass. Neurology 1987;37:158-61.
- Cosman F, Post KD, Holud DA, Wardlaw SL. Lymphocytic hypophysitis. Report of 3 new cases and review of the literature. Medicine 1989;68(4):240-55.
- Biblioteca Virtual en Salud de Cuba revistas artículo Hipofisitis linfocítica consultado el 27 de julio del 2011
