Linfoma cutáneo

Los linfomas cutáneos constituyen un amplio grupo dentro de los linfomas no hodgkinianos. Incluyen varios tipos de desórdenes linfoproliferativos y se clasifican según su origen en T ó B, cuadro clínico y morfología.

Linfoma Cutáneo.
Información sobre la plantilla
Linfoma cutaneo.jpg
Los linfomas son tumores malignos del sistema linforreticular.

Introducción

Los linfomas cutáneos constituyen un amplio grupo dentro de los linfomas no hodgkinianos. Incluyen varios tipos de desórdenes linfoproliferativos y se clasifican según su origen en T ó B, cuadro clínico y morfología.

Dentro de estos se encuentran la micosis fungoides y el síndrome de Sézary, que son entidades que aunque difieren en sus manifestaciones clínicas, se cree que son variantes de un mismo trastorno linfoproliferativo del linfocito T CD4. Estos linfomas no hodgkinianos de células T aparecen entre los 40 y 60 años y es 2,2 veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino.

Un adecuado tratamiento depende de un exacto diagnóstico morfológico, inmunológico, genético y molecular que permitiría una más rápida remisión, una mayor sobrevida y la incorporación de estos individuos a la vida útil de la sociedad.

Los linfomas son tumores malignos del sistema linforreticular. El grupo más grande de estas neoplasias está constituido por los linfomas no hodgkinianos (LNH) y comprende enfermedades heterogéneas, cuya característica común es una expansión monoclonal de células B ó T; no obstante, presentan diferencias en sus patrones histopatológicos, en su comportamiento biológico y en su curso clínico; van desde enfermedades indolentes con una larga supervivencia y pocas posibilidades de curación, hasta tumores agresivos de evolución rápida con corta supervivencia, pero con posibilidades de curación.

Los linfomas cutáneos (LC), ocupan el segundo lugar en frecuencia, dentro de los LNH extranodales, su incidencia anual a nivel mundial es de 0,5 a 1 por 100 000 habitantes y solo son precedidos en este grupo por los linfomas gastrointestinales.

En los LC, su primera manifestación clínica es la aparición de lesiones cutáneas sin existir enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico, y se puede observar afectación ganglionar o visceral en el curso de la enfermedad. Estas neoplasias aparecen fundamentalmente entre los 40 y los 60 años y es 2,2 veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino.

Las presentaciones clínicas más comunes son la micosis fungoides (MF) y el síndrome de Sézary (SS).

Clasificación de los linfomas cutáneos

Existen 2 formas diferentes de clasificar los linfomas, ambas se superponen, e incluyen la clasificación REAL (Revised European American Linfoma) y la más utilizada en la actualidad es la clasificación de linfomas cutáneos de la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer).

Se basan en la combinación de criterios clínicos, histológicos, inmunohistoquímicos y genéticos de los LC.

Procedimientos diagnósticos

Estudio de las lesiones cutáneas

En el linfoma cutáneo de células T (LCT) el método diagnóstico clave es el histopatológico, que evalúa las lesiones cutáneas al microscopio óptico mediante la tinción con hematoxilina eosina.

En el estudio inmunofenotípico, en la mayoría de los pacientes con LCT predomina el patrón general de los linfocitos T con función auxiliadora CD3+, CD4+, y solo en la minoría se expresan los marcadores con función citotóxica reconocida como CD3+, CD8+.

Se utilizan otros marcadores de membrana con fines diagnósticos que identifican poblaciones de células T como el CD5, CD7 (que son variablemente positivos) y CD28. Los marcadores B (CD19, CD20) resultan negativos o positivos solo en la población celular B testigo o reactiva al tumor (bystander) y varios identifican estructuras relacionadas con la progresión de la patología como la molécula 4 asociada con el linfocito T citotóxico (CTLA4), la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM1), el antígeno cutáneo linfoide (ACL), el antígeno asociado con la función leucocitaria 1 (LFA1), el antígeno Fas (CD95) y su ligando (FasL).

Existen además técnicas moleculares como la de transferencia tipo Southern, que permite identificar clones celulares malignos en la epidermis y la dermis. También se emplea el método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar reordenamiento monoclonal del receptor de células T (TCR) y que se utiliza fundamentalmente para evaluar el reordenamiento de la cadena gamma. Entre estos pacientes es posible detectar clonalidad en el 71 % de los casos que están comprendidos en la etapa de mácula y en el 100 % de los agrupados dentro del estadio de placa.

Micosis fungoides

Es la forma más frecuente de linfoma cutáneo de células T (LCT) y fue inicialmente descrito en 1806 por Alibert. La enfermedad evoluciona en 3 estadios que incluyen: macular, en placa y estadio tumoral. La extensión de la enfermedad puede ser variable, así como la afectación visceral, y en las formas iniciales (maculares y placas) presenta un curso progresivo muy lento.

Formas clínicas de micosis fungoides

Estadio macular o eczematoso: se caracteriza por máculas eritematosas de tamaño variable cubiertas de escamas finas y pequeñas, generalmente muy pruriginosas. Existe una forma denominada digitata, en la cual las lesiones adoptan la morfología de la huella digital.

Estadio en placas: se caracteriza por lesiones cutáneas sobreelevadas, infiltradas, eritemato-descamativas, con frecuencia asociadas en periferia, se observan lesiones maculares o eczematosas.

Estadio tumoral: consiste en la presencia de lesiones cutáneas de mayor tamaño, eritematosas, azuladas, infiltradas, con frecuencia ulceradas, asociadas con otras lesiones clínicas (maculares y en placa). Su presencia indica un peor pronóstico.

En la MF y en el SS, el receptor para interleucina-2 (IL-2) se expresa aproximadamente en el 20 % de las células linfoides, y su detección está asociada con a la identificación del CD25. 3

Síndrome de Sézary

Es un síndrome caracterizado por una eritrodermia muy pruriginosa asociada con linfoadenopatía generalizada y la presencia en piel, ganglios y sangre periférica de linfocitos T malignos (células de Sézary). Afecta a personas de la tercera edad de ambos sexos. Es frecuente la asociación con hiperqueratosis palmo-plantar.

Papulosis linfomatoide

Es un síndrome caracterizado por lesiones cutáneas ertomato-papulo-nodulares de tamaño pequeño, parduzcas con tendencia a la ulceración y curación espontánea dejando cicatrices atróficas.

Afecta principalmente a adultos jóvenes con presencia de una erupción generalizada de pápulas o nódulos de pequeño tamaño. Esta enfermedad histológicamente se caracteriza por un infiltrado dérmico de linfocitos T cooperadores y se describen 3 variedades histológicas:

El tipo A (tipo histiocítico) con presencia de células grandes atípicas entremezcladas con linfocitos pequeños, histiocitos y eosinófilos.

El tipo B (tipo micosis fungoides) con hallazgos similares a la micosis fungoides y presencia de linfocitos atípicos y cerebriformes.

El tipo C (tipo similar al linfoma anaplásico de célula grande) caracterizado por un denso infiltrado nodular de células grandes atípicas, linfocitos pequeños, neutrófilos y eosinófilos.

Linfoma anaplásico de célula grande T (CD30+)

Es un linfoma que se caracteriza por el desarrollo de lesiones nodulares generales que histológicamente presentan un denso infiltrado de linfocitos de gran tamaño, que expresan en un alto porcentaje el antígeno CD30.

El denso infiltrado nodular o difuso está compuesto por células grandes atípicas de núcleo irregular con nucleolo prominente parecidas a las células de Reed-Sternberg; además se observan células grandes pleomórficas. La mayor parte de las células del infiltrado tienen fenotipo de células T cooperadoras (CD3+,CD4+,CD8) y son CD30+. La mayoría de los casos muestran reordenamiento clonal del TCR.

Patogenia del linfoma T

La etiología del linfoma T permanece desconocida, como en la mayoría de las neoplasias, pero existe toda una serie de factores que se relacionan fuertemente con el inicio de la enfermedad como son: el hábito de fumar, las radiaciones solares y las infecciones por el virus HTLV-1 y el virus de Epstein Barr (EBV).

Estudio de los ganglios linfáticos

Los pacientes con ganglios positivos por lo general presentan reordenamiento genético de la cadena beta (b) del receptor de células T (RCTb), que tienen un pronóstico clínicamente desfavorable, con menor probabilidad de sobrevida que los que conservan el RCTb de la línea germinal.

Aquellos individuos con ganglios linfáticos normales, pero con igual reordenamiento, también presentan curso clínico desfavorable y probabilidad de sobrevida similar a los que presentan cambios histopatológicos.

Linfomas cutáneos de células B

Los linfomas cutáneos de células B representan un subtipo clínico e histopatológico diferente de los linfomas extranodales cutáneos. Representan cerca del 25 % de los LC.

Linfoma centrofolicular

Representa la proliferación maligna de las células del centro germinal, con presencia de centrocitos y centroblastos limitado a la piel.

Se caracteriza por el desarrollo de pápulas, placas o tumores, aislados o en grupos, rodeados de máculas eritematosas.

Afecta fundamentalmente a: frente, cuero cabelludo y espalda. Las lesiones tienen un comportamiento progresivo lento, aumentando de tamaño con los años y es rara la diseminación extracutánea.

Histológicamente presenta un infiltrado dérmico y subcutáneo nodular o difuso, cuyas células adoptan la morfología de centroblastos y centrocitos. Inmunofenotípicamente son linfocitos B (Igs+,CD20+). A diferencia de los linfomas nodales, la proteína BCL-2 es negativa y la mayoría de los casos presenta reordenamiento clonal del gen de las inmunoglobulinas.

Otros linfomas cutáneos de células B incluyen el linfoma de la zona marginal, el inmunocitoma, el plasmocitoma, el linfoma B de célula grande y el linfoma B de célula grande intravascular.

Seudolinfomas cutáneos

Son enfermedades inflamatorias de la piel muy similares clínica y/o histológicamente a los linfomas. Se dividen en seudolinfomas B y T.

Seudolinfomas T

Reticuloide actínico: es una reacción inflamatoria crónica como resultado de una dermatitis fotoalérgica persistente.

Afecta a los adultos del sexo masculino. Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de pápulas y placas y se pueden observar células de Sézary en sangre periférica. El inmunofenotipo muestra fenotipo de células T supresoras. El pronóstico es bueno y es muy importante evitar la luz solar para mejorar los síntomas.

Reacciones medicamentosas linfomatoides tipo micosis fungoide: Ciertos medicamentos como antidepresivos y antihistamínicos en ocasiones producen una reacción cutánea medicamentosa con hallazgos parecidos a la micosis fungoide.

Seudolinfomas B

Infadenosis cutánea benigna (linfocitoma cutis) es el ejemplo más característico de seudolinfoma B; puede estar inducido por diferentes estímulos incluyendo picaduras de insectos, tratamientos de hipersensibilización, tatuajes, etc.

Se caracterizan clínicamente por el desarrollo de lesiones cutáneas generalmente únicas, papulares o nodulares, eritematosas e infiltradas. Afectan especialmente a áreas como la cara (mejilla, nariz, lóbulos auriculares), tronco (pezones), escroto y extremidades.

El estudio histológico muestra un infiltrado nodular denso, polimorfo, con presencia de linfocitos que ocasionalmente forman nódulos linfoides con centros germinales, células plasmáticas y eosinófilos. En el inmunofenotipaje existe un predominio de células B, CD20+.

Tratamiento

La MF en los estadios iniciales tiene un buen pronóstico y la evolución a estadios en placa o tumoral es impredecible. Cuando existe únicamente afectación cutánea, se obtienen buenos resultados con la aplicación de corticoides tópicos y fototerapia, que puede estar asociada con interferón alfa 2 a (INF a 2 a ), y muestra una supervivencia superior a los 30 años.

En las fases avanzadas se utiliza la quimioterapia y/o radioterapia. El tratamiento con irradiación corporal total con haz de electrones presenta una elevada repuesta, pero se asocia con múltiples efectos colaterales. En el caso de los enfermos con SS, el tratamiento por lo general es poco satisfactorio; se obtienen resultados con PUVA solo o asociado con INF a 2 a, o clorambucil y prednisona.

La papulosis linfomatoide presenta un pronóstico excelente, se reduce la frecuenca de síntomas con la administración de PUVA (solo o con IFNa 2 a), corticoides o metotrexate en dosis bajas.

En el caso de los linfomas cutáneos de células B, el tratamiento de elección es la radioterapia, y frecuentemente se presentan recidivas.

La aplicación intravenosa de anticuerpos monoclonales contra antígenos de diferenciación de células T ha sido experimentalmente evaluada como modalidad terapéutica en estas enfermedades con respuestas antitumorales limitadas.

En la actualidad existen proposiciones experimentales para el tratamiento de los linfomas cutáneos que incluyen: vacunación, terapia génica y transplante autólogo de células madre, que permitirá una más rápida curación, una mayor sobrevida y la incorporación de estos individuos a la vida útil de la sociedad.

Fuentes

  • Jahn S, Asadullah K, Walden P, Sterry W. Cutaneous malignant lymphomas. Immunol Today 1998;19(3):70-3.
  • Eros N, Karolyi Z, Matolcsy A. Complex histologic, immunophenotypic and molecular genetic investigation in cutaneous T-cell lymphoproliferative diseases. Orv Hetil 2004; 1452:75-80.
  • Faxas ME. Actualidad clínica-biológica de los linfomas T cutáneos. Rev Cubana Med 2003;42(1):72-8.

Enlaces externos