Luxaciones de la articulación de la cadera
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Luxaciones de la articulación de la cadera, tienen lugar en individuos jóvenes y fuertes. Constituyen del 2 al 5 % de las luxaciones, y con respecto al sexo, entre el 75 y el 91 % ocurre en hombres.
Sumario
Definición
Es la pérdida de las relaciones normales de la articulación coxofemorales, producida por una violencia externa capaz de vencer el tono activo muscular, y romper las uniones ligamentosas. En este caso se produce la salida de la cabeza femoral del acetábulo.
Clasificación
Las luxaciones de la cadera se clasifican del modo siguiente:
- Posteriores: posterosuperiores y posteroinferiores.
- Anteriores: anterosuperiores y anteroinferiores.
Debe mencionarse también la forma interna o central, en los casos de fracturas del fondo acetabular. En un número considerable de estos pacientes, las luxaciones están acompañadas de arracamientos fracturarios del reborde acetabular.
Luxaciones posteriores
Pueden ser posterosuperiores o ilíacas y posteroinferiores o isquiáticas, según el segmento que le ofrezca apoyo a la cabeza femoral. Se presenta en el 75% de los pacientes con luxaciones de cadera, por lo que resultan las más frecuentes.
Luxaciones anteriores
Se presentan en el 25% de los pacientes y se dividen en anterosuperiores o púbicas y anteroinferiores u obturatrices.
Etiopatogenia
- Mecanismo de producción:El mecanismo de producción de estas luxaciones se origina por trauma que ocasiona movimientos violentos mayores que las posibilidades de la articulación.
Luxaciones posteriores
Se producen estando el miembro en flexión aducción, cuando la violencia provoca una rotación interna. El cuello femoral se coloca por delante del acetábulo, se desgarra la cápsula articular posterior, y sale la cabeza del fémur a través de la hendidura capsular. El hecho de que la luxación sea ilíaca o isquiática, depende del grado de flexión del muslo o en el momento de producirse el trauma.
Luxaciones anteriores
El mecanismo de producción se puede explicar de modo análogo al anterior. La condición previa es que el muslo se encuentre en rotación externa y en ligera abducción, por lo que la cápsula se desgarra en su parte anterior, y la cabeza del fémur sale del acetábulo a través de ella. En la luxación anterosuperior púbica, el muslo se encuentra en extensión en el momento del trauma, y en la luxación anterosuperior obturatriz, la extremidad está flexionada.
Manifestaciones clínicas
El principal síntoma es el dolor que no se alivia con la inmovilización.
Examen físico
Inspección
Hay una actitud típica de las luxaciones caracterizada por flexión de la cadera y acortamiento del miembro.
- Luxaciones posteriores: Hay una marcada rotación interna, flexión de la cadera y acortamiento del miembro.
- Luxaciones anteriores: es típica la rotación externa, la flexión y la abducción de la extremidad.
Palpación
Muchas veces resulta difícil palpar la cabeza femoral fuera de su sitio por la gran tumefacción. Esto es mucho más fácil en las luxaciones anteriores: en la luxación púbica, por ejemplo, la cabeza femoral generalmente se halla desplazada hacia fuera, por encima de la línea de Nélaton-Rosser y hay disminución o inversión del triángulo de Bryant.
Examen articular
El paciente no puede realizar los movimientos activos de la articulación. Al intentar el examinador la movilidad pasiva del paciente, le provoca fuertes dolores; también se presenta resistencia elástica.
Mensuraciones
Se observa un acortamiento del miembro afecto. Las luxaciones superiores ilíaca y suprapúbica, se caracterizan por un acortamiento de la extremidad inferior.
Examen vascular y nervioso
En ningún paciente debe prescindirse los exámenes vascular y nervioso a fin de detectar posibles lesiones de vasos o nervios. Es frecuente la lesión del nervio ciático al pasar junato al acetábulo.
Investigaciones complementarias
- Radiología: Es imprescindible practicar examen radiográfico para establecer el diagnóstico de certeza y descartar lesiones óseas concomitantes.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
Se realiza a partir del antecedente traumático, la actitud del miembro, los síntomas y signos, así como el examen radiológico.
Diagnóstico diferencial
Se hace fundamentalmente con respecto a la fractura de la cadera, la cual se presenta con mayor frecuencia en ancianos. La actitud del miembro es en rotación externa y el dolor se alivia con el reposo.
Curso y pronóstico
Los resultados inmediatos posteriores al tratamiento de una luxación de la cadera son buenos, y permiten, por lo general, movilidad normal sin dolor. Sin embargo, hay que resaltar que entre el 30 y el 40% de los casos son afectados posteriormente por coxoartrosis secundaria de la cadera como resultado de la lesión vascular irreversible que se produce en el momento de la luxación. Este es el cuadro clínico que conocemos como necrosis secundaria postraumática de la cadera.
Tratamiento
El tratamiento de las luxaciones traumáticas de la cadera es, en general, incruento. Debe realizarse con verdadera urgencia; de esta forma el pronóstico será mejor. La cabeza del fémur solo puede reponerse si regresa al acetábulo a través de la hendidura que se produjo en la cápsula. En los casos extremos, en los que no pueda reducirse, se hace necesario una reposición quirúrgica.
Maniobra de reducción
Se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino. Bohler aconseja fijar al paciente a una tabla por la pelvis, mediante un cinturón ancho. Se colocan la rodilla y la cadera en flexión de 90 grados, y se pasa un lienzo doblado alrededor del muslo del lado afecto, a nivel de la región supracondílea y, a modo de lazo, al rededor de la nuca del médico; la tracción necesaria para la reducción se logra al enderezar este el tronco. La rodilla y el pie se sujetan con ambas manos, de forma que tenga lugar la reposición mediante movimientos adecuados de la pierna bajo tracción simultánea. Con esta maniobra se puede proceder tanto en las luxaciones anteriores como posteriores.
En la luxación posterior se realiza la tracción vertical del muslo flexionado, en abducción y rotación externa. Una vez reducida la luxación, se escucha un chasquido al penetrar la cabeza en la cavidad cotiloidea. Puede colocarse la extremidad en extrensión.
Las luxaciones anteriores se reponen con el mismo método mediante rotación interna y aducción de la extremidad. Otro método que se aplica tanto a los desplazamientos anteriores como a los posteriores, es el de llevar la cadera flexionada a una posición neutra, manteniendo al paciente acostado. Cuando se logra dicha posición, la cabeza del fémur queda situada debajo de la cavidad cotiloidea, y se puede pasar suavemente a esta. No es necesario aplicar tracciones forzadas ni manipulaciones violentas.
Una vez lograda la reducción de la luxación se inmoviliza con espica de yeso durante 6 u 8 semanas, manteniendo el miembro en rotación neutra y ligera abducción. No hay dificultad para la rápida recuperación de estos pacientes una vez retirado el yeso.
La rehabilitación comienza aún con la pica del yeso. Consiste en la realización de movimientos de los dedos del pie y de ejercicios isométricos del cuádriceps. Una vez retirada la espica, se comienzan la marcha y los ejercicios activos de las articulaciones: cadera, rodillas y tobillo. A los pocos días se incluyen ejercicios activos resistidos, hasta la completa recuperación.
Complicaciones
Las complicaciones de la luxación de cadera se aplican a continuación:
- Necrosis avascular: El cuello y la cabeza del fémur están irrigados por vasos que atraviezan la cápsula (arterias circunflejas) y en menor cantidad el ligamento redondo. En las luxaciones se lesionan estos vasos en mayor o menor grado y ocasionan la complicación denominada necrosis avascular.
- Osificación traumática o miositis cosificante: Es el hematona superióstico que se disemina, formando calcificaciones en tejidos blandos circundantes.
- Artrosis postraumática de la cadera: Se trata de lesiones degenerativas de la articulación, ocasionadas por secuelas de la luxación las cuales actúan sobre las partes blandas y cartilaginosas.
- Luxación recidivante: Ocurre en los casos en que la luxación de la cadera no se inmoviliza adecuadamente.
- Lesión del nervio siático mayor: Debido a que este se encuentra situado detrás de la articulación, es más frecuente su lesión en las fracturas-luxaciones.
- Lesiones del nervio crural: Son de carácter temporal.
- Lesiones vasculares: Solo en casos excepcionales pueden producirse.
Fuente
- Álvarez Cambras, Rodrigo y coautores,1985. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. Tomo I. Editorial Pueblo y Educación, 1985.
- Colaboración: Dra: Gleimarys Rodríguiez Ramos, Andrés López Rondón, Hilaizy Álvarez Piñeiro.
