Neumonías en pacientes inmunodeprimidos
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Neumonías en pacientes inmunodeprimidos. A menudo son causadas por patógenos infrecuentes, pero también pueden ser causadas por los mismos patógenos que los que causan la neumonía extrahospitalaria.
Signos y síntomas
Los signos y síntomas dependen del patógeno y de las condiciones que compromenten el sistema inmunitario. El diagnóstico se basa en los hemocultivos y en la toma de muestras broncoscópicas de las secreciones respiratorias, a veces con cultivos cuantitativos. El tratamiento depende del grado de deficiencia del sistema inmunitario y del patógeno. Además pueden ser iguales a los encontrados en la neumonía extrahospitalaria en pacientes inmunocompetentes. Los síntomas pueden consistir en malestar general, escalofríos, fiebre, rigidez, tos, disnea y dolor torácico. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos pueden no tener fiebre ni signos respiratorios y son menos propensos a tener esputo purulento si son neutropénicos. En algunos pacientes, el único signo es la fiebre.
Diagnóstico
Se debe tener presente para el diagnóstico de neumonía en pacientes inmunodeprimidos que los síntomas pueden ser atípicos o silenciados.
Para realizar un diagnóstico de la neumonia en pacientes inmunodeprimidos es necesario realizar:
- Radiografía de tórax.
- Evaluación de la oxigenación.
- Inducción del esputo o broncoscopia para obtener muestras de las vías respiratorias inferiores
- Hemocultivos.
- Patógenos predichos por los síntomas, los cambios radiográficos y el tipo de inmunodeficiencia.
La radiografía de tórax y la evaluación de la oxigenación (generalmente por oximetría de pulso) se realizan en pacientes inmunocomprometidos con síntomas, signos respiratorios o fiebre. Si se detecta un infiltrado o hipoxemia, se deben hacer estudios de diagnóstico. La radiografía de tórax puede ser normal en las neumonías por Pneumocystis jirovecii, pero suele detectarse un gradiente alveoloarterial de oxígeno aumentado. Si la sospecha clínica de neumonía es alta y la radiografía de tórax no muestra anomalías o estas son menores, debe realizarse una TC de tórax.
Se realizan pruebas de esputo y hemocultivos. Las pruebas de esputo deben incluir la tinción de Gram, tinción y cultivos micobacterianos y micóticos, y en ocasiones pruebas para virus (p. ej., PCR [polymerase chain reaction] para citomegalovirus en un paciente trasplantado o con sida). Si los signos, síntomas o factores de riesgo para la infección por Aspergillus están presentes, se debe realizar la detección de galactomanano en suero.
Es importante buscar agresivamente un diagnóstico microbiológico con esputo inducido, broncoscopia o ambos, especialmente en pacientes con defectos graves en la función inmunitaria o falta de respuesta a los antibióticos de amplio espectro. Las pruebas moleculares que detectan ácidos nucleicos o antígenos específicos para los patógenos, se utilizan cada vez con mayor frecuencia para determinar la causa microbiana.
Tratamiento
Tratamiento con antibióticos de amplio espectro. La terapia antimicrobiana depende del defecto del sistema inmunitario y los factores de riesgo para patógenos específicos. Se suele indicar una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas. En pacientes con neutropenia, el tratamiento empírico depende de la deficiencia del sistema inmunitario, los hallazgos en las radiografías y la gravedad de la enfermedad. En general, se necesitan antibióticos de amplio espectro eficaces contra los bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y anaerobios, al igual que para las neumonías intrahospitalarias. Si los pacientes con enfermedades distintas de la infección por HIV no mejoran con 5 días de tratamiento con antibióticos, a menudo se agrega en forma empírica tratamiento antimicótico.
Las terapias para mejorar la función del sistema inmunitario son un complemento importante para el tratamiento de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos.
Prevención
Las terapias para mejorar la función del sistema inmunitario están indicadas para la prevención de la neumonía en los pacientes inmunocomprometidos. Por ejemplo, los pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia deben recibir factor estimulante de colonias de granulocitos (filgrastim), y los pacientes con hipogammaglobulinemia debido a una enfermedad hereditaria o adquirida (p. ej., mieloma múltiple, leucemia) deben recibir inmunoglobulina IV.
Los pacientes con HIV y recuento de linfocitos T CD4+ < 200/microL deben recibir tratamiento profiláctico diario con trimetoprima/sulfametoxazol u otra terapia apropiada.
La vacunación también es importante en estos pacientes. Por ejemplo, los pacientes con riesgo de neumonía por bacterias encapsuladas (p. ej., hipogammaglobulinemia, asplenia) deben recibir vacunas contra el pneumococcus y H. influenzae.
Fuentes
28 de Julio
