Ductus arterioso persistente
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Ductus arterioso persistente
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El Ductus arterioso persistente es un vaso sanguíneo propio de la circulación fetal que comunica el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente. Durante la vida fetal, permite que la mayor parte del débito del ventrículo derecho, se dirija a la aorta, ya que la presión de la arteria pulmonar es mayor que la de ésta última. Esta función es normal e indispensable para la circulación fetal.

El ductus arterioso se cierra normalmente en la mayoría de los RNT entre la 24 y 48 hrs de vida, y a las 72 hrs de vida lo habitual es que esté funcionalmente cerrado en todos los niños de término normales. En los prematuros éste es mas tardío especialmente cuando presenta patología pulmonar. Este proceso está comandado por los cambios hemodinámicos neonatales y más específicamente por la acción constrictora del oxígeno y el descenso de las prostaglandinas tipo E. Este cierre es funcional, pudiendo reabrirse en condiciones de hipoxia y acidosis. El cierre anatómico se completa entre las 2 y 8 semanas de vida en la mayoría de los casos.

Incidencia

La persistencia del ductus está relacionada fundamentalmente con la prematurez, aumentando en proporción inversa a la edad gestacional. La sensibilidad del ductus para contraerse frente a la PaO2 es menor a menor edad gestacional, así como es mayor para vasodilatarse con las prostaglandinas E. La mejoría en la sobrevida de los niños de muy bajo peso ha aumentado el número de casos con ductus persistente, haciendo más relevante el problema. El uso de la ecocardiografía bidimensional con Doppler ha permitido diagnosticar casos en que no se ausculta soplo.

El hallazgo de PDA en un RNT, está generalmente asociado a un defecto anatómico del Ductus o de otras partes del corazón.

Otros factores que influyen en la persistencia del ductus en los prematuros, son la presencia de enfermedades respiratorias agudas, especialmente la enfermedad de membrana hialina, la excesiva administración de líquidos y la altura sobre el nivel del mar. En poblaciones que viven a más de 4500 mts la persistencia del ductus aumenta 30 veces. La persistencia del ductus altera la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de una insuficiencia cardíaca izquierda.

Cuadro Clínico

La historia habitual, es la de un prematuro de muy bajo peso que con frecuencia tiene una membrana hialina, por lo cual está en ventilación mecánica y que en el curso de los primeros 3 días de vida presenta un soplo sistólico de eyección, menos frecuente continuo, que se ausculta mejor en la región infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo y que con frecuencia se irradia al dorso. Su intensidad puede variar en poco tiempo, de un día a otro. La aparición del Ductus puede ir acompañado de los siguientes signos :

  • Precordio hiperactivo. El latido cardíaco se aprecia por el movimiento de la región precordial en forma muy característica .
  • Taquicardia de más de 170/min.
  • Pulsos saltones en la región postductal. El pulso es fácil de auscultar en distintas arterias. A veces se siente el latido cardíaco en la palma de la mano del RN.
  • Taquipnea de más de 60/min
  • Apnea.
  • Agravamiento de un prematuro en ventilación mecánica que estaba en mejoría. Aparecen retención de CO2 y aumento de los requerimientos de O2 y de los parámetros ventilatorios.

La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y signos de congestión pulmonar. La ecocardiografía bidimensional con Doppler confirma el diagnóstico y permite apreciar la magnitud del flujo a través del PDA. La presencia de signos asociados, en especial el requerimiento de ventilación mecánica, indica el grado de significación hemodinámica del ductus. En los prematuros de menos de 1.000g, en nuestra experiencia éste siempre adquiere significancia hemodinámica.

Tratamiento

Medidas generales

  • Adecuada oxigenación y apoyo ventilatorio.
  • Mantener un hematocrito entre 40 y 45%
  • Restricción de líquidos. Ésta es una medida que debe considerarse en todos los prematuros de muy bajo peso en los primeros días de vida.

Medidas específicas

  • Indometacina. La eficacia del cierre farmacológico del PDA con inhibidores de las prostaglandinas ha sido comprobado en numerosos estudios. El mas utilizado es la Indometacina.

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