Poliposis adenomatosa familiar
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Poliposis adenomatosa familiar: La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad genética poco frecuente caracterizada por la presencia de más de 100 pólipos en el colon y el recto, y que comúnmente se asocia a toda una serie de manifestaciones clínicas extracolónicas. Esta enfermedad hereditaria, habitualmente con patrón autosómico dominante, evoluciona sin tratamiento a cáncer colorrectal. El manejo de esta enfermedad debe iniciarse con un consejo genético para informar del tipo de patología, de la mejor terapéutica y del seguimiento necesario de ella.
Actualmente, la cirugía profiláctica es necesaria. Sin embargo, el tipo de técnica quirúrgica dependerá principalmente de la gravedad de la manifestación clínica de la enfermedad, de la edad del paciente al diagnóstico y, finalmente, de algunas circunstancias clínicas especiales. Esta enfermedad requerirá además que cada uno de los pacientes tenga un seguimiento de por vida adecuado. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los principales estudios publicados sobre la poliposis adenomatosa familiar, con el objetivo de conocer cuál es el mejor manejo de estos pacientes.
La poliposis adenomatosa familiar es hereditaria, lo que significa que se puede transmitir de padres a hijos. Hay cuatro subtipos de poliposis adenomatosa familiar.
- Poliposis adenomatosa familiar clásica — las personas con este subtipo suelen desarrollar al menos 100 pólipos, pero por lo general mucho más, en los intestinos grueso y delgado para cuando llegan a la adultez.
- Poliposis adenomatosa familiar atenuada (AFAP, por sus siglas en inglés) — las personas con este subtipo tienen menos pólipos en los intestinos grueso y delgado, por lo general no más de 30 para cuando llegan a la adultez.
- Síndrome de Gardner — las personas con este subtipo tienen los pólipos que se observan en la poliposis adenomatosa familiar clásica más osteomas, quistes epidérmicos, fibromas y tumores desmoides.
- Síndrome de Turcot — las personas con este subtipo tiene los pólipos que se observan en la poliposis adenomatosa familiar clásica más un tipo de tumor cerebral conocido como meduloblastoma.
Sumario
- 1 Cánceres en los intestinos grueso y delgado
- 2 Cánceres que pueden ocurrir en niños con poliposis adenomatosa familiar
- 3 ¿Qué causa la poliposis adenomatosa familiar?
- 4 ¿Cómo se evalúa la presencia de tumores en personas con poliposis adenomatosa familiar?
- 5 ¿Cómo se hacen las pruebas genéticas para la poliposis adenomatosa familiar?
- 6 Pruebas genéticas diagnostico
- 7 Pruebas genéticas prenatales
- 8 Preocupaciones especiales
- 9 ¿Los niños con poliposis adenomatosa familiar tienen alguna otra necesidad de atención médica especial?
- 10 Recomendación
- 11 Fuentes
Cánceres en los intestinos grueso y delgado
El principal riesgo en la poliposis adenomatosa familiar es el cáncer en los intestinos grueso y delgado. Para las personas con poliposis adenomatosa familiar clásica, síndrome de Gardner y síndrome de Turcot, los pólipos del colon suelen aparecer alrededor de los 16 años. Pueden aparecer tan pronto como a los 7 años de edad o tan tarde como a los 35. Para los 35 años de edad, alrededor del 95% de las personas con estas afecciones han desarrollado pólipos en el colon. Sin cirugía para extirpar el colon, todas las personas con estos tipos de poliposis adenomatosa familiar desarrollarán, eventualmente, cáncer de colon. La edad promedio de la aparición de cáncer de colon en personas con poliposis adenomatosa familiar que no se extirparon el colon está en el entorno de los 39 años. Las personas con poliposis adenomatosa familiar clásica, síndrome de Gardner y síndrome de Turcot también corren riesgo de padecer cáncer de intestino delgado. El riesgo durante la vida de padecer cáncer de intestino delgado es de entre 4 y 12%. El cáncer de intestino delgado suele ocurrir después de los 17 años de edad. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de entre 45 y 52 años. Para personas con poliposis adenomatosa familiar atenuada, el riesgo de padecer cáncer de colon durante la vida es de alrededor del 70%. Para quienes tienen este subtipo y no se extirparon el colon, la edad promedio de diagnóstico de cáncer de colon es de 50 a 55 años.
Cánceres que pueden ocurrir en niños con poliposis adenomatosa familiar
El hepatoblastoma es un cáncer hepático que se ve con mayor frecuencia en niños menores de cinco años. El meduloblastoma es un cáncer del cerebro que también suele ocurrir durante la infancia.
¿Qué causa la poliposis adenomatosa familiar?
La poliposis adenomatosa familiar es causada por cambios en un gen conocido como APC. Los genes transportan información que indica a las células del cuerpo cómo funcionar. El gen APC ayuda a controlar cómo y cuándo crecen, se dividen y mueren las células.
La mayoría de las personas sin poliposis adenomatosa familiar son portadoras de dos copias funcionales del gen APC en sus células. Una copia es heredada de la madre y la otra, del padre. Las células de las personas con poliposis adenomatosa familiar son portadoras de una copia funcional del APC y una que está cambiada. Este cambio hace que el gen no funcione correctamente. Se llama mutación de APC. La mayoría de los niños con poliposis adenomatosa familiar heredan la mutación del gen APC de uno de sus padres que también tiene el síndrome. Entre el 20 y el 25% de las personas con poliposis adenomatosa familiar tiene una mutación nueva de APC que no proviene de uno de sus padres. Estos niños no tienen antecedentes del síndrome en sus familias. En estos casos, el cambio ocurrió en un óvulo o en un espermatozoide cuando se formó el niño o en una de las células del niño durante el embarazo. Estos niños serán los primeros con poliposis adenomatosa familiar en sus familias. Sin importar cómo adquirieron la mutación del APC, las personas con poliposis adenomatosa familiar tienen un 50% de posibilidades, o 1 en 2, de transmitirla a sus hijos. A medida que las personas con poliposis adenomatosa familiar envejecen, la copia funcional restante de APC suele cambiar dentro de algunas de sus células. Cuando cambian ambas copias del gen, puede desarrollarse un cáncer. Es por esto que las personas con poliposis adenomatosa familiar tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer que las personas que no tienen esta afección.
¿Cómo se evalúa la presencia de tumores en personas con poliposis adenomatosa familiar?
La poliposis adenomatosa familiar es uno de los únicos síndromes de predisposición al cáncer para el cual existe un tratamiento de prevención del cáncer. El tratamiento implica extirpar los pólipos y, eventualmente, el colon. Este tratamiento puede reducir de gran manera, o incluso acabar con el riesgo de desarrollar cáncer de colon. Las personas con poliposis adenomatosa familiar deben ser manejadas por un médico que conozca bien esta afección. Se recomienda evaluación para todas las personas con esta afección. El objetivo de la evaluación es encontrar y tratar los tumores precozmente para permitir que los pacientes obtengan los mejores resultados. Las evaluaciones recomendadas para niños con poliposis adenomatosa familiar incluyen las siguientes:
- Exámenes físicos anuales por parte de un médico que conozca bien la afección. El médico debe prestar especial atención a los síntomas en el abdomen o el sistema nervioso y si la tiroides está agrandada o tiene nódulos.
- Ecografías para detectar la presencia de cáncer de hígado. Deben comenzar en la primera infancia y repetirse cada tres meses hasta los 4 años de edad.
- Un análisis de sangre para verificar los niveles de alfa-fetoproteína (AFP). La AFP es una proteína habitualmente liberada por las células del cáncer de hígado. Revisar los niveles de AFP en sangre de un niño podría ayudar a detectar el cáncer de hígado. Los niveles deben controlarse desde la primera infancia y nuevamente cada tres meses hasta los 4 años de edad.
- Sigmoidoscopía o colonoscopía para buscar pólipos y cáncer en el intestino grueso. En ambos procedimientos, una pequeña cámara permite a un médico mirar el interior del intestino. Una colonoscopía observa todo el intestino grueso. Una sigmoidoscopía observa una parte más corta del intestino grueso. Estos procedimientos deben comenzarse a los 10 a 12 años de edad o de 5 a 10 años antes del diagnóstico de cáncer intestinal más precoz en la familia. Deben repetirse cada 1 a 2 años.
- Esofagogastroduodenoscopía (EGD utiliza una pequeña cámara para buscar pólipos y cáncer en la parte alta del aparato digestivo. La EGD debe hacerse antes de extirpar el colon, a partir de los 25 años de edad, o comenzar de 5 a 10 años antes del diagnóstico de cáncer de intestino delgado más precoz en la familia. Si se le va a realizar una colectomía al paciente, se debe realizar una EGD antes de la colectomía.
- Examen de tiroides, desde los últimos años de la adolescencia, reiterados todos los años. Algunos médicos tal vez recomienden una ecografía de tiroides cada año.
- Una RM del cerebro al inicio podría tenerse en cuenta para familias con antecedentes de meduloblastoma y otros tumores cerebrales.
Las evaluaciones recomendadas para adultos con poliposis adenomatosa familiar incluyen las siguientes:
- Exámenes físicos anuales por parte de un médico que conozca bien la afección. El médico debe prestar especial atención a signos y síntomas en el abdomen, el sistema nervioso y la tiroides.
- Examen de tiroides cada año. Algunos médicos tal vez recomienden una ecografía de tiroides cada año.
- Continuación de sigmoidoscopía o colonoscopía según las recomendaciones del gastroenterólogo (médico GI).
- La EGD (descrita anteriormente) debe hacerse antes de extirpar el colon, a partir de los 25 años de edad o comenzar de 5 a 10 años antes del diagnóstico de cáncer de intestino delgado más precoz en la familia. La frecuencia con la que se repita la EGD depende de los hallazgos del primer examen.
- Una RM del cerebro al inicio podría considerarse para familias con antecedentes de tumores cerebrales.
Evaluaciones recomendadas para poliposis adenomatosa familiar atenuada: Las evaluaciones para la poliposis adenomatosa familiar atenuada son distintas de las otras formas de poliposis adenomatosa familiar y deben discutirse con un médico que conozca bien esta afección. Es posible que las evaluaciones recomendadas cambien con el paso del tiempo, a medida que los médicos aprendan más acerca de la poliposis adenomatosa familiar y todos los subtipos. Los padres deben hablar sobre todas las opciones de evaluación para su hijo con un médico que conozca bien esta afección. Como la poliposis adenomatosa familiar es una afección compleja, es importante que los padres busquen a un médico experimentado para sus hijos.
¿Cómo se hacen las pruebas genéticas para la poliposis adenomatosa familiar?
El médico podría sospechar de poliposis adenomatosa familiar después de estudiar la historia clínica o los antecedentes familiares de una persona. En la mayoría de los casos, un médico o asesor genético hará preguntas acerca de la salud de la persona y de otros miembros de la familia. El asesor genético o el médico registrarán qué miembros de la familia desarrollaron tumores, qué tipos de tumores y a qué edades aparecieron. A partir de esta información, crearán un árbol genealógico. Los médicos y asesores genéticos observarán el árbol genealógico para descubrir:
- Si hay más cánceres de lo normal.
- Si los cánceres aparecieron a edades menores de lo esperado.
- Si los tipos de tumores coinciden con los que podrían observarse en quienes tienen poliposis adenomatosa familiar.
Si se sospecha que un niño u otros miembros de la familia tienen poliposis adenomatosa familiar, el médico o el asesor genético probablemente recomienden una prueba genética del gen APC.
Pruebas genéticas diagnostico
Si el médico o el asesor genético sospechan que una persona tiene poliposis adenomatosa familiar, las pruebas de diagnóstico se podrán llevar a cabo de la siguiente manera:
- Se extrae una muestra de sangre.
- Se aísla el ADN a partir de las células de la muestra. Los genes de una persona están hechos de ADN.
- Se revisan ambas copias del gen APC de la persona en busca de posibles cambios. Un especialista en genética compara las dos copias del gen del paciente con un gen APCnormal. Si hay diferencias, el especialista decide si podrían causar una determinada afección, como la poliposis adenomatosa familiar.
- Si se encuentra una mutación del APC, el asesor genético trabajará junto a la familia de las siguientes maneras:
- Ayudando a la familia a entender los riesgos de padecer cáncer de la poliposis adenomatosa familiar
- Averiguando si hay otros miembros de la familia que deberían someterse a las pruebas
- Ayudando a tomar decisiones sobre pruebas genéticas prenatales
Es importante recordar que las pruebas genéticas no siempre encuentran una mutación en el gen APC en todas las personas con poliposis adenomatosa familiar. Una persona puede tener poliposis adenomatosa familiar aunque no le encuentren una mutación del APC.
Pruebas genéticas prenatales
Los padres pueden someterse a pruebas prenatales para descubrir si un embarazo está afectado con una mutación de APC conocida en la familia. Las pruebas pueden realizarse antes del embarazo o durante el mismo. Las personas que consideren la posibilidad de hacerse pruebas prenatales deben trabajar con un asesor genético para repasar los pros y los contras de las pruebas. El asesor genético puede además ayudar a los padres a tener en cuenta cómo desean manejar los resultados de las pruebas. Pruebas que tienen lugar antes del embarazo — las pruebas que se hacen antes del embarazo se llaman diagnóstico genético previo a la implantación (PGD, por sus siglas en inglés). Este tipo especial de prueba genética se hace junto con la fertilización in vitro (IVF, por sus siglas en inglés). Las PGD ofrecen una manera de someter a los embriones a pruebas de detección de una mutación de APC conocida antes de introducirlos en el útero. Pruebas que ocurren durante el embarazo — Pruebas que se pueden hacer para ver si un embarazo está afectado con una mutación de APC conocida. Un médico recoge células del embarazo en una de dos formas:
- Muestreo de vellosidades coriónicas (CVS, por sus siglas en inglés), durante el primer trimestre (primeros tres meses)
- Amniocentesis, durante el segundo trimestre o después (últimos seis meses)
El tejido recolectado se puede analizar para detectar la presencia de la mutación de APCidentificada en la familia. Ambas pruebas conllevan riesgos menores y se debe hablar al respecto con un médico o asesor genético experimentados.
Preocupaciones especiales
Las pruebas genéticas para poliposis adenomatosa familiar son un proceso complejo. Quienes estén pensando en hacerse pruebas deben tomarse un tiempo para tener en cuenta los beneficios y los riesgos. Antes de someterse a las pruebas, deben hablar acerca del proceso con un asesor genético. Si optan por hacerse las pruebas, deben revisar los resultados de las mismas con el médico o el asesor genético para asegurarse de entender el significado de esos resultados. A veces los niños o adultos con poliposis adenomatosa familiar pueden sentirse tristes, ansiosos o enojados. Es posible que los padres que pasan una mutación del APC a uno o más de sus hijos se sientan culpables. Algunas personas con una mutación del APC podrían tener problemas para obtener cobertura por discapacidad, seguro de vida o seguro de asistencia a largo plazo en algunos estados.
¿Los niños con poliposis adenomatosa familiar tienen alguna otra necesidad de atención médica especial?
Las personas con poliposis adenomatosa familiar, de cualquier edad, corren un mayor riesgo de tener cáncer. Deben controlar su salud y adoptar hábitos saludables durante toda la vida. Es importante seguir haciéndose revisiones y evaluaciones físicas regulares. De tal forma, cualquier cáncer podrá detectarse precozmente, en su estadio más tratable. Otras ideas para reducir el riesgo de cáncer incluyen lo siguiente:
- Llevar una dieta saludable con mucha fruta y verdura
- Hacer ejercicio regularmente
- Evitar fumar o consumir productos de tabaco
- Evitar el humo de segunda mano
Las personas con poliposis adenomatosa familiar deben estar muy atentas a signos o síntomas generales que pudieran indicar un cáncer:
- Pérdida de peso inexplicable
- Pérdida del apetito
- Dolor en el abdomen
- Sangre en las heces o cambios en los hábitos intestinales
- Dolores, bultos o inflamaciones sin explicación
- Dolores de cabeza o cambios en la visión o en la función nerviosa que no desaparecen
Es importante obtener ayuda médica si surgiera algo inusual.
Recomendación
En los últimos años los avances en genética y biología molecular han permitido conocer más profundamente la PAF. Esta enfermedad se caracteriza por una herencia autosómica dominante, aunque se ha descrito un porcentaje elevado de pacientes con mutaciones de novo u otros patrones hereditarios. Aunque la principal característica es la presencia de múltiples pólipos en el colon y el recto, hay también todo un conjunto de manifestaciones extracolónicas de la enfermedad. Sabemos que las lesiones del colon sin tratamiento evolucionarán invariablemente hacia cáncer colorrectal. La mejor técnica quirúrgica es la que permite un buen balance entre el control de la enfermedad y la morbilidad asociada a ésta. Después de realizar un adecuado consejo genético, la proctocolectomía total restauradora con reservorio ileoanal es la técnica quirúrgica de elección en las formas más graves, mientras que la colectomía total e ileorrectostomía será una alternativa válida para pacientes con formas más leves de la enfermedad. Sea cual sea el tratamiento efectuado, deberán realizarse pautas de seguimiento adecuadas tanto para el control de la enfermedad rectal como de las lesiones extracolónicas asociadas a estos pacientes. Para ello, la creación de unidades multidisciplinarias y registros de pacientes y familias afectadas de poliposis puede ser de gran ayuda. En un futuro no muy lejano los nuevos conocimientos de biología molecular contribuirán a mejorar el diagnóstico y el tratamiento, e incluso a prevenir la enfermedad.
