Síndrome linfoproliferativo autoinmune
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Síndrome linfoproliferativo autoinmune. Es una alteración de la apoptosis que afecta la supervivencia global de los linfocitos. Se describió por primera vez en 1999. En condiciones normales, los linfocitos T y B activados aumentan la expresión de Fas (CD95) y los linfocitos T activados incrementan la expresión de Fas ligando.
Sumario
Historia
En 1999 los investigadores del NIH indicaron los criterios diagnósticos del síndrome linfoproliferativo autoinmune, dichos criterios fueron revisados de forma exhaustiva en el 2009 con el objetivo de simplificar el diagnóstico y la clasificación de esta enfermedad.
Causas
La mutación en el gen que codifica la proteína FAS, provoca una alteración en los mecanismos naturales de apoptosis de los linfocitos, causando una supervivencia anormalmente alta de los mismos. La apoptosis o muerte celular programada, es muy importante para la regulación del número total de linfocitos y contribuye a limitar la respuesta inmune contra los antígenos del propio organismo o autoinmunidad.
Fisiopatología y genética
El Síndrome linfoproliferativo autoinmune, se define como un defecto en la vía de la apoptosis linfocitaria. En condiciones normales, los linfocitos T y B activados aumentan la expresión de Fas (CD95) y los linfocitos T activados incrementan la expresión de Fas ligando. Fas y Fas ligando interactúan activando el dominio asociado a Fas que pone en marcha la cascada de la caspasa que culmina en la degradación de ADN, proteólisis y apoptosis o muerte celular. La apoptosis mediada por Fas es conocida como vía extrínseca de la apoptosis, existiendo una vía intrínseca que se activa por etiologías que producen estrés celular, disminuyendo la permeabilidad de la membrana mitocondrial y activando la apoptosis. Una apoptosis defectuosa conlleva linfoproliferación, alteraciones autoinmunes y cáncer. En aproximadamente el 70% de los pacientes con el síndrome se encuentra una mutación genética responsable. La mayoría son mutaciones del gen FAS en la línea germinal con herencia autosómica dominante, mientras que en un 10% de los casos se trata de mutaciones somáticas del mismo gen. Es menos frecuente que la mutación esté en el Fas ligando, FAS-L, y en la caspasa 10.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas y el solapamiento con otras enfermedades conocidas, como la inmunodeficiencia variable común. La linfadenopatía, la hepatomegalia y/o la esplenomegalia, como manifestaciones de proliferación linfoide, son los hallazgos clínicos más frecuentes y obligan a plantear un diagnóstico diferencial con neoplasia e infecciones. Esta linfoproliferación aparece a edades tempranas, afectando sobre todo a cadenas cervicales, axilares e inguinales. El mediastino y el retroperitoneo suelen estar afectados cuando se realizan estudios de imagen. La linfoproliferación es masiva y compromete órganos vitales. El bazo suele estar aumentado en más del 85% de los pacientes con tamaño fluctuante a lo largo de los años y el hígado en un 45%. La linfoproliferación mejora con la edad. Las alteraciones autoinmunes constituyen la segunda manifestación en frecuencia, presentando estos pacientes citopenias autoinmunes que, por orden de frecuencia, afectan a la serie roja, con anemia hemolítica autoinmune, a la serie megacariocítica y a la serie granulocítica, con neutropenia autoinmune, otros autoanticuerpos, como anticardiolipinas, antinucleares, suelen ser positivos.
Otras manifestaciones autoinmunes menos frecuentes descritas son: nefritis, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, colitis y úlceras en mucosas digestivas, artritis, uveítis, Guillen-Barre, síndromes cerebelosos autoinmunes, convulsiones, fibrosis pulmonar y bronquiolitis obliterante. Muchos pacientes presentan episodios repetidos de rash cutáneo, urticaria y vasculitis inespecífica.
Los pacientes con este síndrome tienen un riesgo aumentado de desarrollar procesos malignos. El riesgo exacto se desconoce, pero se describe entre un 10 y un 20%, siendo el linfoma no Hodgkin el más frecuente y los pacientes con mutación dominante negativa del gen FAS, los de mayor riesgo.
Pronóstico
Las adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia suelen mejorar con la edad. La tendencia a la aparición de linfomas y las manifestaciones autoinmunes que a veces son graves, hacen preciso un seguimiento periódico para evaluar la aparición de complicaciones.
