Sindromes mieloproliferativos en la infancia
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Sindromes mieloproliferativos en la infancia. Constituyen un grupo de alteraciones hematológicas clónales, poco frecuentes en la infancia con tendencia a desarrollar eventualmente leucemias agudas y con anomalías de la proliferación y diferenciación celular que sugieren que pueden representar el paso inicial de la leuquemogénesis.
Los síndromes mieloproliferativos clásicos incluyen la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la metaplasia mieloide agnogénica con mielofibrosis, Ocurren más frecuentemente en el adulto pero en la infancia también existen. Su frecuencia es baja y como en los adultos la leucemia mieloide crónica es la más frecuente.
Sumario
Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
Cuadro clínico y diagnóstico
Es el más común de los síndromes mieloproliferativos de la infancia y representa sólo el 1-3 % de las leucemias en esta etapa de la vida. Se presenta generalmente después de los 5 años de edad y puede diagnosticarse por un examen casual de una lámina de sangre periférica hasta mostrar síntomas generales como fiebre, debilidad, cansancio, y pérdida de peso. Al examen físico la esplenomegalia es un hallazgo común.
Los hallazgos de laboratorio más representativos de la LMC son la hiperleucocitosis en sangre periférica (>100x10 a la 9/), la trombocitosis (la trombocitopenia es rara) y la anemia no es un hallazgo frecuente. En el aspirado de la médula ósea se observa hiperplasia granulopoyética pero con maduración normal. Debe existir la translocación que involucra el oncogen bcr del cromosoma 22 y el oncogen abl del cromosoma 9 que dan origen al cromosoma Filadelfia ( Ph+) en el estudio citogenético y se debe demostrar el gen de fusión bcr-abl en los estudios de biología molecular. La aparición del cromosoma Ph determina el diagnóstico aún cuando el cuadro clínico sea el de otro síndrome mieloproliferativo. Los niveles bajos de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) son también sugestivos de esta entidad. En las leucocitosis de otras causas la FAL está elevada.
Evolución
La fase crónica de la enfermedad puede verse como la forma indolente de la misma que puede tener un curso largo, hasta de años, pero existe una fase acelerada que generalmente evoluciona a la crisis blástica casi siempre mieloide y con un pronóstico usualmente fatal. En realidad el curso clínico de la enfermedad ha variado con la terapéutica actual.
El tratamiento de elección para los pacientes pediátricos con LMC Ph+ de reciente diagnóstico son los inhibidores de tirosinaquinasa (TK) fundamentalmente el imatinib con el que se ha logrado mantener hasta un 90% de pacientes en fase crónica por mas de 5 años, e incluso ha sido posible obtener una remisión a nivel molecular. Hay otros inhibidores de TK como el nilotinib y el desatinib que pueden ser más efectivos. El costo del tratamiento es muy elevado. Otros posibles tratamientos son el interferón alfa, con el que puede lograr una remisión hematológica y a veces citogenética pero nunca molecular y el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) que sin dudas puede ser curativo pero que puede tener complicaciones y cuya indicación está limitada por la necesidad de que exista un donante compatible en el sistema HLA.
Policitemia Vera
Es una enfermedad clonal que se caracteriza por el aumento absoluto de la masa eritrocitaria lo que produce hiperviscocidad sanguínea y es responsable de síntomas y signos como: pérdida de peso, prurito, astenia, cefalea, plétora, vértigos, síntomas cardíacos, síntomas por disturbios en la circulación cerebral y esplenomegalia.
En la infancia es muy rara con sólo una frecuencia de 0.1 % en pacientes menores de 20 años de edad. Muestra un aumento absoluto de la masa eritrocitaria, leucocitosis, [trombocitosis], aumento de la saturación de oxígeno en sangre arterial, una médula ósea hipercelular con hiperplasia de los 3 sistemas También se ha detectado un aumento de las unidades formadoras de colonias eritroides en respuesta a la eritropoyetina. Las anomalías cromosómicas son escasas e inespecíficas y no existe el cromosoma Ph+.
Es característico de esta enfermedad una disminución de los depósitos de hierro en la médula ósea, Las complicaciones en la infancia incluyen: hiperesplenismo, infarto esplénico, hipertensión, hemorragias. Se recomienda como tratamiento la flebotomía aunque se ha empleado también la hidroxiurea.
Trombocitemia Esencial
Es el resultado de la proliferación clonal de un precursor multipotente y es excepcional en el niño. Tiene un curso relativamente benigno. Los criterios diagnósticos son: un conteo de plaquetas > 600x10 a la 9/l sin evidencia de una causa etiológica, valores de hemoglobina <130 g/l, depósitos de hierro normales, ausencia del cromosoma Ph y ausencia de fibrosis medular. El tratamiento es sintomático con uso de antiagregantes plaquetarios si hay tendencia trombótica y se ha empleado también la hidroxiurea.
Mielofibrosis
Es infrecuente en la infancia donde hay menos de 100 casos descritos en la literatura, Está caracterizada desde el punto de vista clínico por palidez, toma del estado general y generalmente esplenomegalia importante pues se produce una metaplasia mieloide en el bazo. En los exámenes de laboratorio se observa una pancitopenia, con presencia de alteraciones leucocitarias, hematíes en lágrima y trombocitopenia La aspiración medular generalmente es vacía y es necesario realizar biopsia de médula donde se observa aumento de las fibras del colágeno y de la reticulina: En el estudio citogenético puede presentarse monosomía 7 o deleción del 7q pero no cromosoma Ph. El tratamiento es sintomático aunque se ha empleado el TCPH.
Diagnóstico
Hay que resaltar que los síndromes mieloproliferativos crónicos se expresan de diferentes formas clínicas. Un estudio imprescindible es el cariotipo pues si aparece el cromosoma Ph independientemente de los síntomas clínicos se considera una LMC y se aplica el tratamiento correspondiente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es muy variado. Las infecciones u otras causas que produzcan leucocitosis severa constituyen el diagnóstico diferencial más frecuente con la LMC. La ausencia de toma severa del estado general, los niveles bajos de FAL y la presencia del cromosoma Ph hacen que se pueda diagnosticar la LMC. Para la policitemia. vera hay que descartar todas las causas que provocan un aumento de la masa eritrocitaria absoluta. En los adolescentes es relativamente frecuente la policitemia de ¨stress¨ donde hay una disminución del volumen plasmático. Las cardiopatías cianóticas y otras causas que produzcan hipoxia hacen que se eleven las cifras de hemoglobina. Hay algunos tumores, sobre todo renales, que pueden producir policitemia. Para la trombocitemia esencial uno de los diagnósticos diferenciales es el déficit de hierro que en ocasiones produce una trombocitosis severa superior a 1,000,000 x10 a la 9/L: En el caso de la mielofibrosis el diagnóstico diferencial con la leucemia megacarioblásttca aguda es imprescindible pues ésta produce una mielofibrosis aguda. Otras enfermedades genéticas como la osteopetrosis pueden provocar dudas diagnósticas.
Prevención
No existen formas de prevención.
Promoción de salud
Estas enfermedades son raras y requieren una comunicación entre el médico del área y el centro especializado. En el caso de los enfermos con LMC sobre todo después de la era del imatinib es conveniente su reincorporación a la sociedad.
Fuente
- Dr Raquel Fernández Nodarse. Sindromes mieloproliferativos en la infancia. Hospital Pediátrico Docente José Luis Miranda, Avenida 26 de Julio, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.
