Terapia rehabilitatoria logofoniátrica
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La disartria es una alteración del habla que tiene como base un trastorno neurológico. Generalmente se acompaña de dificultades en algunos atributos de la voz (disfonías neurológicas), de alteraciones de los movimientos biológicos de los órganos buco faríngeos (incluyendo masticación y deglución), y en ocasiones de incoordinación fono respiratorio.
El deterioro de un sector del sistema nervioso responsable de la emisión del habla puede ocurrir en cualquier parte de los tractos que van desde el cerebro hasta el propio músculo. Los desajustes en la inervación de estos músculos (trastornos neurogénicos), en la función del músculo mismo (trastornos miopáticos) o de la coordinación motora (trastornos apráxicos), dan defectos del habla y de la voz por disminución de la fuerza muscular de los órganos fono articulatorios y respiratorios, por trastornos del tono muscular (flacidez, espasticidad, rigidez) o por movimientos involuntarios.
Sumario
Terapia rehabilitatoria logofoniátrica
En la mayoría de los casos el paciente viene remitido a nuestra especialidad por neurología, neurocirugía, fisiatría o medicina interna, con el diagnóstico de la enfermedad de base. Las causas más frecuentes son los accidentes vasculares cerebrales, traumatismos craneoencefálicos, tumores, trastornos extrapiramidales de diversa índole y enfermedades degenerativas. En este caso se procederá a hacer la historia clínica de la especialidad y se impondrá el tratamiento logofoniátrico que corresponda.
En la historia clínica hay que dejar constancia de la destreza y habilidades del paciente para relacionarse, su entorno social comunicativo y de aprendizaje, su grado de autonomía, los objetivos a reforzar, el estado actual de su comunicación, y sus posibilidades deacceso a la computadora. Por supuesto se tomarán los datos generales, la causa y se harán las preguntas habituales ante todo paciente con trastornos de la comunicación.
- Se grabará la conversación del paciente.
- Se hará laringoscopia indirecta si existen trastornos del timbre de la voz.
Si se trata de un caso remitido por trastornos del habla o la voz y por el interrogatorio y el examen se sospecha una causa neurológica, se indicarán los exámenes complementarios siguientes en dependencia del índice de sospecha:
- TAC de tallo cerebral o de cráneo.
- Potenciales evocados de tallo.
- Electromiografía.
- Doppler carotídeo y del sistema vertebro-bacilar
- Test de ceruloplasmina
Se interconsulta con la especialidad que corresponda (neurología, neurocirugía)
Acudirán al departamento técnico para tratamiento rehabilitador una vez por semana con el licenciado. Si están ingresados lo harán todos los días. Las sesiones de tratamiento durarán treinta minutos. Las diferentes técnicas podrán realizarse entre cuatro a ocho semanas, según evolución clínica. Se le orientará al paciente a que realice los ejercicios en su hogar todos los días, varias veces al día
Para la articulación
En los casos severos se comenzará con ejercicios pre articulatorios ejercicios de respiración que pueden ser:
- Ejercicios prearticulatorios
- Ejercicios de respiración (Soplos de jadeo, espiración prolongada sin y con vocalizaciones)
- Ejercicios para el fortalecimiento de mejillas, labios, lengua y velo
- Ejercicios de mímica facial* Extenso proyección bilabial funcional sonora
Creación del esqueleto fonemático de los diferentes sonidos verbales del idioma (Sigmoterapia inicial, Funcionalismo J, Arco lingual funcional, Funcionalismo P, K, G, etc., en dependencia de los fonemas afectados).
Funcionalismos unidos a vocales y continuar con los pasos establecidos hasta la automatización del fonema afectado.
Habla silabeada Repetición de frases y oraciones marcando la articulación. Habla sobre articulada Lectura fraseológica (en niños mayores o adolescentes) Cuchicheo extenso e intenso Sincronización entre la escritura y el habla (si el niño está en etapa escolar) Habla con lentitud exagerada.
Para la voz
Para mejorar el timbre parético y aumentar la intensidad se indicarán: · Funcionalismo P
· Sinquinesia físico vocal (si el paciente tiene posibilidades de hacerlas)
· Conteo de números, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal
1. Para la resonancia nasal aumentada se indicarán: · Funcionalismos, P, K, S.
· Soplos de jadeos
· Ejercicios s-t
· Denasalización a partir de la J y la S
· SFV si el paciente tiene posibilidad
· Cuchicheo intenso
· Sobrearticulación
2. Para mejorar el timbre espástico se indicarán: · Ejercicios relajatorios de tracto buco-faringo-laríngeo · Emisión con inclinación y rotación de la cabeza · Sinquinesia maxilo-vocal · Masticación Sonora Natural · Masticación Sonora Verbal · Técnica de bostezo-suspiro · Terapia de canto. · Susurro 3. Para el control del aumento de la intensidad:
· Masticación Sonora Natural, seguida de frases y oraciones
· Masticación Sonora Verbal
· Técnica de bostezo-suspiro
· Sinquinesia maxilo-vocal
· Susurro
4. Para mejorar la monotonía se indicarán:
· Terapia de canto
· Conversación mediante canto
· Variación de tonos e intensidades
· Imitar patrones de entonación
· Repetición de oraciones marcando entonación, oraciones interrogativas, afirmativas y contrastantes
· Repetición de oraciones marcando elementos de enlace
· Interjecciones
5. Para la disentonía se indicarán:
· Emisión de sonido neutro monótono
· Habla monótona
· Técnicas relajatorias
· Masticación Sonora Natural, seguida de frases y oraciones con monotonía
· Masticación Sonora Verbal
· Sinquinesia maxilo-vocal
· Cuchicheo
Para la fluidez se indicarán
Técnicas espiratorias
- Técnicas de ritmo
- Técnicas entonacionales (marcar entonación en palabras, frases y oraciones)
- Masticación Sonora Natural
- Masticación Sonora Verbal
- Terapia de canto
· Conversación mediante canto
Terapia para la respiración
Toma del aire nasal y expulsión lenta por la boca
Respiración de flancos
Toma de aire acompañada de movimientos de expansión tóraco-abdominal.
Toma de aire con control espiratorio abdominal
Relajar abdomen en inspiración y contraer durante la espiración.
Espiración con sonido neutro, controlando el tiempo de fonación que debe ser cada vez más largo, con frases y oraciones cada vez más largas · Contar la mayor cantidad de números y/o palabras con una espiración
Terapia para la deglución
Técnicas para favorecer la succión
Técnicas para favorecer el cierre y control labios
Técnicas para inhibir la protrusión lingual
Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, mejilla, la mandíbula y los labios
Técnicas para mejorar la sensibilidad intraoral
Técnicas para el control del babeo
Maniobras de control del estado de relajación y elección de posturas
Técnicas y dinámica adecuadas en la alimentación
Toda esta terapia puede ser facilitada por el uso de la computadora que implica una ampliación del tratamiento y una mayor complejidad y flexibilidad en su uso y un estímulo para el paciente, ya que los diferentes programas constituyen sistemas interactivos de imágenes, signos, curvas y juegos que están en función de la respuesta correcta o no del paciente. Con ello puede controlarse el número de aciertos y errores y, registrarse los resultados en cada sesión de trabajo logopédico. En función de ciertas variables puede variar el nivel de dificultad de la tarea y cambiarla por una más sencilla o más difícil. Sistemas alternativos de comunicación (sac): Los sistemas alternativos de comunicación (SAC), son códigos creados para pacientes que por su deterioro físico-motor o por las alteraciones estructurales (orgánicas), o funcionales de su aparato verbo-vocal no pueden comunicarse ni podrían llegar a hacerlo a través de las técnicas funcionales logofoniátricas descritas anteriormente Estará planteado utilizar esta comunicación extraverbal en pacientes en los que se demuestre en la práctica que no están capacitados para hacer ni aprender las técnicas habituales establecidas por limitaciones motoras extremas. Se diseñará el tipo de comunicación alternativa según potencialidades motoras, visuales, sensoriales de cada paciente.
Evaluación y Control
Reconsultas mensuales en los que se evaluará el estado clínico del paciente, los resultados de indicaciones complementarias indicadas o por indicar en dependencia del caso, el orden y la regularidad de la terapéutica y el seguimiento del paciente por el departamento técnico. Como se ha expresado no contamos con métodos objetivos para medir la eficacia del tratamiento, por lo que debemos estimar como parámetro importante el examen cínico funcional de la comunicación oral y funciones biológicas, así como la referencia de pacientes y familiares. Con respecto a la atención que ha recibido y a la mejoría que ha experimentado también se deben recoger opiniones de familiares de forma sistemática.
Fuentes
Autor Dr. Luís Álvarez Lami Colaboradores Dra. Ana Cecilia Bermúdez Mendoza Lic. María Esther Muñoz Hermida Lic. Raiza Gata Pérez. Servicio Logopedia y Foniatría Dra. Marcia López Betancourt Colaboradores: Dra. Lázara Fernández Collazo, Dra.Nitza Simón Chávez, Dra. Migdalia Magaña Torres, Dra. Anamaris Llovet
