Trastornos de la articulación temporomandibular

Trastornos de las articulaciones temporomandibular.
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Trastornos Temporomandibular

Los trastornos temporomandibulares son desórdenes de los músculos de la mandíbula, las articulaciones temporomandibulares y, o los nervios asociados con el dolor facial crónico. Cualquier problema que previene la función conjunta del complejo sistema de músculos, huesos y articulaciones podría resultar en el trastorno temporomandibular.

Introducción

Las articulaciones témporo-mandibulares (su acrónimo en inglés es TMJ, ATM en español) son los dos puntos, uno a cada lado de la cara, justo delante de los oídos, donde el hueso temporal del cráneo se une con el maxilar inferior (mandíbula). Los ligamentos, tendones y músculos que sostienen las articulaciones son los responsables del movimiento de los maxilares. La articulación temporomandibular permite movimientos de elevación (cierre boca), depresión (apertura boca), propulsión o protrusión (deslizamiento anterior), retropulsión o retracción (deslizamiento posterior) y desviación lateral o diducción.

Los trastornos de la articulación témporo-mandibular incluyen problemas relativos a las articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la articulación témporo-mandibular es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones. A veces, también interviene un componente psicológico. Estos trastornos son más frecuentes en mujeres de 20 a 50 años.

Varias revisiones indican que un 50% de la población sufre una disfunción del sistema témporo-mandibular y que aproximadamente un 7% de la población sufre un trastorno bucofacial causante de dolor facial y mandibular.

Los principales ligamentos con los que cuenta la articulación son:

Ligamento temporomandibular: que se sitúa desde la apófisis cigomática del hueso temporal y tubérculo articular hasta la cara lateral del cuello mandibular Se encarga de limitar el descenso, retropulsión y diducción mandibular, además de reforzar la porción lateral de la cápsula articular.

Ligamento esfenomaxilar: que se sitúa desde la espina del hueso esfenoides hasta la língula en la cara lateral de la mandíbula y se encarga de mantener el cóndilo, el disco y el hueso temporal en íntimo contacto, además limita la propulsión excesiva de la mandíbula.

Ligamento estilomaxilar: que se sitúa desde la apófisis estiloides del hueso temporal hasta el ángulo de la mandíbula. Se encarga de separar las glandular salivares parótida y submandibular, mantiene el cóndilo, disco y el hueso temporal en contacto.

Los movimientos de la articulación temporomandibular están controlados por músculos, entre los que resaltan:

Músculo masetero: que se origina en el arco zigomático y se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula, esta inervado por el nervio trigémino en su rama mandibular. Se encarga de la elevación de la mandíbula y aprieta los dientes.

Músculo temporal: que se origina en la fosa temporal y se inserta en la apófisis coronoides y rama anterior de la mandíbula, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino. Se encarga de elevar y retraer la mandíbula al mover el maxilar hacia el mismo lado de la masticación de la comida.

Músculo piterigoideo lateral: que se origina en el ala mayor del esfenoides y fosa pterigoidea lateral y se inserta en el cuello del maxilar y cartílago articular, esta inervado por la división mandibular del nervio trigémino; cuando se contrae bilateralmente protruye y deprime la mandíbula, cuando se contrae unilateralmente de forma alternada produce movimientos laterales de mandíbula.

Músculo poterigoideo medial: que se origina en la superficie medial de la fosa pterigoidea lateral y tuberosidad del maxilar y se inserta en la superficie medial de la mandíbula, cerca del ángulo; esta inervado por la rama mandibular del nervio trigémino. Ayuda a elevar la mandíbula, si se contrae bilateralmente ayuda a la protrusión, si se contrae unilateralmente protruye el mismo lado, si se contrae alternadamente produce movimientos de trituración al comer.

El músculo digástrico: permite el descenso de la mandíbula con ayuda de la gravedad.

Causas

La causa primaria de este desorden es la tensión excesiva del grupo de los músculos que controla la masticación, la deglución y el habla. Esta tensión podría ser el resultado del bruxismo (apretamiento persistente de los dientes), o de tensiones físicas o mentales. Dichos factores podrían ser la causa, en la mayoría de los casos, o agravar una condición existente de TMD.

Muchos síntomas relacionados con la ATM son causados por efectos del estrés físico y emocional sobre las estructuras alrededor de la articulación.

Estas estructuras abarcan:

   * Disco cartilaginoso en la articulación
   * Músculos de la mandíbula, la cara y el cuello
   * Ligamentos, vasos sanguíneos y nervios cercanos
   * Dientes

Muchas personas con trastornos de la articulación temporomandibular, la causa se desconoce. Algunas causas dadas para esta afección no se han comprobado bien y entre ellas están:

-Una mala mordida o dispositivos ortodóncicos.

-El estrés y el rechinamiento de los dientes. Muchas personas con problemas de la ATM no rechinan sus dientes y muchos que han estado rechinando sus dientes durante mucho tiempo no tienen problemas con su articulación temporomandibular. Para algunas personas, el estrés asociado con este trastorno puede ser causado por el dolor en vez de ser la causa del problema.

La mala postura puede también ser un factor importante en la ATM. Por ejemplo, mantener la cabeza hacia adelante todo el día mientras se está mirando una computadora tensiona los músculos de la cara y el cuello.

Otros factores que podrían empeorar los síntomas de la ATM son el estrés, una dieta deficiente y la falta de sueño.

Algunas personas terminan teniendo "puntos desencadenantes": contracción muscular en la mandíbula, la cabeza y el cuello. Estos puntos desencadenantes pueden remitir el dolor a otras áreas causando dolor de cabeza, de oído o de dientes.

Otras posibles causas de síntomas relacionados con la ATM son, entre otras: artritis, fracturas, dislocaciones y problemas estructurales presentes al nacer.

Sintomas

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de TMD. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes:

   * Incomodidad y dolor de la mandíbula(prevalece más en la mañana o en las últimas horas de la tarde).
   * Dolores de cabeza.
   * Dolor que se irradia detrás de los ojos, en el rostro, los hombros, el cuello y, o la espalda.
   * Dolores de oído o sonido de campanillas(sonidos originados por una infección del canal auditivo interno).
   * Crujido o chasquido de la mandíbula.
   * Rigidez de la mandíbula.
   * Movimientos de la boca limitados.
   * Dientes apretados o rechinar de dientes.
   * Mareos.
   * Sensibilidad de los dientes sin la presencia de una enfermedad oral.
   * Entumecimiento o sensación de hormigueo en los dedos.

Existen varios tipos distintos de dolor producido por la musculatura masticatoria:

-Dolor miofascial, es la lesión muscular más común, se caracteriza por ser un dolor regional cuya característica principal es la asociación con áreas sensibles (puntos de gatillo). La reproducción del dolor a la palpación del punto de gatillo se considera diagnóstico de este tipo de dolor. Aunque el dolor típicamente ocurra sobre el punto gatillo, puede remitirse a áreas distantes, por ejemplo, el dolor en el área temporal es referido en la región frontal y el masetero en el oído. El dolor miofascial es la causa más común de dolor muscular de origen masticatorio, representando el 60% de los casos de dolor de la articulación témporo-mandibular. Aunque la etiología de dolor miofascial sea confusa, existen hipótesis sobre macro o microtraumas producidos sobre un músculo normal o debilitado, bien por una herida o por la contracción mantenida del mismo bruxismo.

-Miositis es la lesión menos común y aguda que implica la inflamación de músculo y del tejido conectivo produciendo dolor e hinchazón de la zona. Puede ser séptica o aséptica. No existen ni punto gatillo ni actividad electromiográfica aumentada. El dolor se caracteriza porque se pone de manifiesto o se intensifica con el movimiento. La inflamación suele producirse por una causa local como la infección de una pieza dental, pericoronitis, un traumatismo, o celulitis.

-Espasmo muscular es otro trastorno agudo caracterizado por la contracción transitoria involuntaria y tónica de un músculo. Esto puede ocurrir después del sobreestiramiento de un músculo que se encontraba debilitado por diferentes causas como por un uso agudo excesivo. Un espasmo produce un músculo acortado y doloroso que va a limitar los movimientos de la mandíbula, y se identifica por una actividad electromiográfica aumentada del músculo en estado de reposo

-Contractura muscular es una lesión crónica caracterizada por una debilidad persistente del músculo. Esto puede ocurrir después de un trauma, infección, o hipomovilidad prolongada. Si el músculo es mantenido en un estado acortado, la fibrosis y la contractura pueden durar varios meses. El dolor a menudo es disminuido con el reposo muscular.

Varias patologías articulares pueden ser asociadas con la artralgia:

-El desplazamiento del disco acompañado de reducción articular se caracteriza por el chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se coloca en el lado opuesto a su situación habitual. Este desplazamiento sólo ocurre con la boca cerrada, cuando la boca se abre y la mandíbula se desliza hacia delante, el disco vuelve a su sitio produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca el disco se desliza nuevamente hacia delante haciendo a menudo otro ruido. La disfunción momentánea del disco puede ser causa de irregularidades en la superficie articular, degradación del líquido sinovial, descoordinación de la unión disco-cóndilo, aumento de la actividad muscular, o la deformación discal. Como el disco se hace cada vez más disfuncional, comienza a interferir con el movimiento normal del cóndilo y puede ser la causa del cierre mandibular permanente. En ocasiones los pacientes tienen excesiva apertura por laxitud en los ligamentos pudiendo originar una subluxación mandibular.

-El desplazamiento discal sin reducir se caracteriza por una limitación en la apertura bucal al interferir el deslizamiento normal del cóndilo sobre el disco debido a la adherencia del disco, deformación, o distrofia. En esta situación, la apertura por lo general está disminuida 20-30 mm con una desviación de la mandíbula al lado afectado durante la apertura que generalmente se acompaña de dolor. Después de que el disco es desplazado permanentemente, se produce una remodelación del mismo y una alteración ligamentosa. Cuando existe un cierre mandibular permanente, se produce una acomodación muscular y ligamentosa que permite la apertura mandibular normal y la disminución del dolor. Esta adaptación articular incluye la remodelación de las superficies del cóndilo, fosa, y la eminencia articular, con los correspondientes cambios radiográficos y una crepitación articular durante la apertura y cierre mandibular. Una buena remodelación permite a los pacientes recuperar la apertura normal con el mínimo dolor, pero la crepitación articular a menudo persiste. A veces, sin embargo, hay una progresión en la degeneración ósea produciendo una erosión severa, pérdida de dimensión vertical, cambios en la oclusión, dolor muscular, y una función mandibular enormemente comprometida. El origen de las patologías discales y de la artralgia articular al menos parcialmente ha sido atribuida a alteraciones biomecánicas sobre el cóndilo. Otras causas son los traumatismos mandibulares y la masticación excesiva.

El desplazamiento del disco es una patología frecuente que padece hasta un 20% de la población pero que en la mayoría de los casos no requiere tratamiento. Cuando la única sintomatología es el ruido articular, la observación, educación y el cuidado de sí mismo es suficiente, sin embargo el dolor, el cierre intermitente, y la dificultad de la utilización de la mandíbula sí que necesitan observación más cercana y posiblemente intervención.

-Subluxación de la articulación témporo-mandibular o la dislocación con o sin un desplazamiento de disco se caracteriza por la hipermovilidad de la articulación debido a la laxitud y debilidad de los ligamentos. Esto puede ser provocado durante aperturas bucales excesivas y sostenidas en el tiempo en pacientes predispuestos a ello (p. ej. dentista). El cóndilo es dislocado ocupando una situación anterior con respecto al disco y a la eminencia articular produciendo dolor y dificultad al cerrar la boca por la incapacidad de volver a su posición. En la mayoría de los casos, el cóndilo puede ser movido hacia abajo y atrás por el paciente o el clínico permitiendo así el cierre normal mandibular.

-Osteoartrosis de la articulación témporo-mandibular implica cambios degenerativos de las superficies articulares que causan crepitación, disfunción mandibular, y cambios radiográficos. La osteoartrosis puede ocurrir en cualquier etapa de un desplazamiento de disco así como después de un trauma, infección, y otras causas que afecten a la integridad de la articulación como patologías reumáticas. La osteoartritis se caracteriza porque los cambios degenerativos articulares se ven acompañados de dolor, inflamación y debilidad.

-Otros trastornos incluyen anquilosis, heridas traumáticas, fracturas del cuello, de la cabeza del cóndilo o del canal auditivo externo, tumores primarios benignos y malignos, metástasis, extensiones locales de tumoraciones, displasias fibrosas, y anormalidades del desarrollo. La anquilosis o carencia total de movimiento puede ser debida a múltiples causas entre ellas a la existencia de huesos accesorios o a la fibrosis de la fosa condilar. Entre las causas extracapsulares destacan la poliartritis y la contracción muscular que puede causar una limitación significativa de los movimientos mandibulares. Las heridas traumáticas por lo general causan contusión y hemorragia en la unión articular y se acompañan de dolor y limitación en los movimientos.

Tratamiento

El 80% de los pacientes con patología témporo-mandibular mejora sin tratamiento al cabo de 6 meses. Los trastornos de la articulación témporo-mandibular que requieren tratamiento, del más común al menos, son el dolor y la tensión muscular, el desplazamiento interno, la artritis, las heridas o traumatismos, la excesiva o reducida movilidad de la articulación y las anormalidades del desarrollo. El tratamiento de todos los pacientes con patologías témporo-mandibulares tiene como obetivos una reducción o eliminación del dolor, una restauración de la función mandibular y una reducción en la necesidad de la futura asistencia médica. Un determinante clave en el éxito terapéutico es la educación del paciente sobre el trastorno que padece así como el cuidado de sí mismo lo que incluye ejercicios mandibulares, cambios de hábito, y un empleo apropiado de la mandíbula.

Educación personal

Los síntomas témporo-mandibulares más agudos son autolimitados y generalmente la necesidad de intervención para su resolución es mínima. Por lo tanto, el tratamiento inicial para la mialgia y la artralgia debería ser el cuidado de sí mismo, para poder reducir la tensión del sistema masticatorio al conseguir la relajación de los músculos y de la articulación. En ocasiones se recomienda el uso de protectores bucales sobre todo nocturnos para evitar el rechinar de dientes permitiendo el reposo y la recuperación de la musculatura maxilar. La mayor parte de pacientes responden bien en 4-6 semanas; en caso contrario surgiría la necesidad de otras intervenciones terapéuticas.

En general se recomienda:

1. Aplicar calor húmedo o frío a la unión o los músculos doloridos durante 20 minutos varias veces al día.

2. Comer una dieta más suave. Evitar productos de masticación difícil y trocear los alimentos antes de ingerirlos.

3. Masticar el alimento a ambos lados al mismo tiempo o el lado alterno para reducir la tensión sobre un lado.

4. Evitar determinados alimentos como el café, , chocolate que pueden aumentar la tensión de la mandíbula y desencadenar el dolor.

5. Evitar el bruxismo con protectores bucales.

6. Evitar las actividades que implican la amplia apertura de la mandíbula (el bostezo, tratamientos dentales prolongados, etc.).

Farmacoterapia

El tratamiento para el dolor crónico mandibular se basa en la escala analgésica de la OMS. Entre los fármacos usamos: AINE, corticoides, opiáceos, y coadyuvantes como relajantes musculares, ansiolíticos hipnóticos y antidepresivos.

El tratamiento farmacológico debe acompañarse de terapia educacional. En el primer escalón terapéutico tenemos fármacos como los AINE, son un grupo amplio con gran actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria. Sin embargo, el tratamiento prolongado con AINE debe ser cauto por los efectos secundarios que produce sobre todo a nivel gastrointestinal. Para síntomas más severos inflamatorios, como la tenosinovitis, y en general en toda la patología reumática, los coticosteroides son eficaces tanto en la administración oral como en la iontoforesis. Pero la inyección repetida corticoidea puede inducir la apoptosis de los condrocitos y la aceleración de cambios degenerativos. Sin embargo la inyección de ácido hialurónico es tan eficaz como los corticoides y no producen alteraciones degenerativas óseas. Los relajantes musculares se administran cuando predomina el dolor por espasticidad muscular. En las mialgias, especialmente con limitación en la apertura mandibular son muy efectivos como coadyuvantes al tratamiento analgésico y además favorecen la conciliación del sueño.

Otros coadyuvantes en el tratamiento del dolor crónico son el grupo de los antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina mejoran significativamente el dolor, el insomnio y la ansiedad. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina deben usarse con precaución en estos pacientes porque pueden producir un aumento tensional en la musculatura masticatoria agravando de esta forma el dolor muscular. Estos fármacos deben usarse con precaución por la gran cantidad de efectos indeseables que producen.

El tratamiento con opiáceos está indicado en el dolor crónico de moderado a intenso que no cede con analgésicos convencionales, entre ellos codeína, tramadol, morfina, fentanilo, etc., con las precauciones y contraindicaciones que se derivan de su uso.

Medicina física

La medicina física puede ser eficaz en pacientes con dolor y movilidad limitada. El ejercicio mandibular es a menudo el único tratamiento necesario. Los ejercicios incluyen relajación, rotación, estiramiento, ejercicios isométricos y posturales.

El estiramiento junto con el frío y calor local son muy efectivos para la disminución de dolor y mejoría de la movilidad. Estos ejercicios son eficaces cuando son realizados de forma rutinaria por el paciente, unido a técnicas posturales y de relajación que disminuyen la contracción mandibular.

Si los ejercicios son ineficaces o empeoran el dolor, existen otros métodos físicos que podemos utilizar como: ultrasonidos, onda corta, diatermia, iontoforesis, calor superficial, crioterapia y masajes.

A corto plazo estos tratamientos pueden reducir el dolor de la mandíbula y aumentar la gama de movimientos, permitiendo así la continuación de los ejercicios. Cuando el movimiento mandibular está restringido por el desplazamiento del disco sin reducir, la manipulación de la mandíbula por un fisioterapeuta o por el paciente puede ayudar a mejorar la remodelación del disco, la traslación mandibular y el dolor.

Tratamiento ortopédico

Las dos tablillas más comunes incluyen la tablilla de colocación anterior y la tablilla de estabilización. La tablilla o férula de colocación anterior se usa en los desplazamientos de disco para reducir el chasquido articular que ocurre durante la apertura y cierre mandibular. Su función es sostener la mandíbula inferior hacia delante. Esta tablilla mantendrá el disco en posición, permitiendo que los ligamentos se tensen y se reduzca el ruido articular. Al cabo de 2-4 meses se retira la tablilla para permitir que la mandíbula vuelva a su posición normal, con la expectativa de que el disco permanezca en su sitio. La tablilla o férula de estabilización proporciona una superficie de oclusión plana sobre los dientes para permitir la protección pasiva de la mandíbula y la reducción de malos hábitos orales. La tablilla de estabilización es la más eficaz para la mialgia y artralgia témporo-mandibular. Tales tablillas son diseñadas para proporcionar la estabilización postural y proteger la ATM, músculos, y dientes.

Terapia cognitivo conductual

La corrección de malos hábitos y comportamientos como tensar la mandíbula y el rechinar de dientes es importante en el tratamiento del dolor mandibular. Las terapias cognitivo conductuales tienen como finalidad la eliminación de estos hábitos y el desarrollo de técnicas de relajación para poder disminuir la tensión mandibular. Estas terapias pueden ser eficaces solas o como coadyuvantes de otros tratamientos.

Las terapias conductuales como la inversión de hábito, biofeedback y la sobrecorrección son las técnicas más comunes para cambiar estos comportamientos. Aunque muchos de estos hábitos son abandonados cuando el paciente se da cuenta de ellos, a menudo requieren un programa estructurado facilitado por personal entrenado en estrategias conductuales. Los pacientes deberían ser conscientes que los hábitos no cambian solos y son ellos los responsables de estos cambios de comportamiento.

La corrección de un hábito puede lograrse haciendo al paciente conocedor de que ese hábito existe, cómo debe corregirlo y por qué debe hacerlo. Cuando este conocimiento es combinado con un compromiso de autosupervisión la mayor parte de estas malas costumbres se corregirán.

Cuando existe un apretar de dientes inconsciente o nocturno, corrigiéndolo durante el día ayudará a reducirlo de noche. Las tablillas también pueden aumentar la consciencia de los pacientes con hábitos orales. Si la tensión muscular es el factor incitante las técnicas de relajación pueden ser indicadas. Para problemas como la depresión y la ansiedad, la terapia psicológica puede ser provechosa. Y si el problema es un trastorno del sueño, el tratamiento debe ir encaminado en este sentido bien por psicólogos o derivando al paciente a un laboratorio del sueño para un estudio exhaustivo.

Cirugía

La intervención quirúrgica debe considerarse ante un dolor persistente localizado en la articulación que se asocia con cambios estructurales específicos cuando han fracasado el resto de tratamientos.

En general, las cirugías menos invasivas son tan eficaces como aquellas que son más invasivas, por lo que se debe considerar en primer lugar la artrocentesis o artroscopias antes que otro tipo de intervenciones más agresivas como la discectomía. En el postoperatorio la terapia incluye medicación apropiada, fisioterapia, tablillas y tratamiento psicológico cuando estén indicados.

Tratamiento dental

Actualmente no existen pruebas documentadas de que al mejorar la oclusión por un ajuste dental se produzca un beneficio en los trastornos témporo-mandibulares. Por ello, no se recomiendan los tratamientos ortodóncicos de forma sistemática en la prevención de estos trastornos. Sin embargo, estos pacientes pueden beneficiarse de estos procedimientos como parte del cuidado normal de su dentadura.

Pacientes complejos

En ocasiones, factores como la depresión y la fibromialgia pueden actuar llevando al paciente a desarrollar un dolor crónico difícil de tratar. En estos casos, el dolor de la articulación témporo-mandibular es más complejo, y su tratamiento puede requerir un equipo multidisciplinario que incluye al dentista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta, psicólogo, u otros profesionales de salud.

Fuente

American Dental Association. TMD/TMJ (temporomandibular disorders). Available at: http://www.ada.org/public/topics/tmd_tmj.asp