Traumatismos al nacer

Traumatismos al nacer Concepto: Es la pérdida del movimiento muscular controlable (voluntario) en la cara de un bebé, debido a presión sobre el nervio facial justo antes o en el momento del parto.

Traumatismos al nacer. Es la pérdida del movimiento muscular controlable (voluntario) en la cara de un bebé, debido a presión sobre el nervio facial justo antes o en el momento del parto.

Factores predisponentes

• Macrosomía.
• Desproporción cefalopélvica.
• Distocias.
• Presentaciones anormales, especialmente podálica.
• Parto prolongado.
• Prematuridad.

Clasificación

De acuerdo con los órganos o tejidos afectados se clasifican en:

Traumatismos cutáneos

Los traumatismos cutáneos o de tejidos blandos se refieren como su nombre lo indica a la piel y tejido subcutáneo.

• Eritema y abrasiones: Se producen frecuentemente en partos distócicos secundarios a desproporción cefalopélvica o en parto por fórceps. Las injurias secundarias a distocias asientan en la zona de la presentación o en el sitio de aplicación del fórceps. Tienen en general un aspecto lineal a ambos lados de la cara y siguen la dirección del fórceps. Estas lesiones en la gran mayoría de los casos son de solución espontánea, en pocos días y no requieren tratamiento. Se debe evitar el riesgo de infección secundaria.
• Petequias: Ocasionalmente pueden aparecer petequias en la cabeza, cara, cuello, parte superior del tórax e inferior de la espalda, especialmente en partos difíciles y en presentación podálica. En el caso de niños nacidos con una circular de cordón pueden aparecer solo sobre el cuello. Las petequias son probablemente causadas por un brusco aumento de la presión intratorácica y venosa durante el paso del tórax a través del canal del parto. El exantema petequial traumático no requiere tratamiento, desaparece espontáneamente de 2 a 3 días.
• Equimosis y hematomas: Pueden aparecer después de partos traumáticos o en presentación podálica y cara. La incidencia es mayor en prematuros especialmente en trabajos de partos rápidos y mal controlados. Cuando son extensas, pueden llegar a producir anemia y secundariamente ictericia significativa producida por la reabsorción de la sangre. Habitualmente se resuelven espontáneamente en el plazo de 1 semana.
• Necrosis grasa subcutánea: La necrosis grasa subcutánea se caracteriza por una lesión indurada, bien circunscrita de la piel y tejidos adyacentes, irregular, con o sin cambios de coloración, variable en tamaño, de 1 a10 cm, no adherida a planos profundos. El traumatismo obstétrico es la causa más frecuente de esta lesión. La mayor parte de los niños afectados nacen por fórceps o después de un parto prolongado. La distribución de las lesiones está asociada al sitio del trauma. Aparece con mayor frecuencia entre el 6to. y 10mo. días de vida, pero puede ser tan precoz como el 2do. día o tan tardía como las 6 semanas. No requiere tratamiento, sólo observación y regresa después de varios meses. Ocasionalmente puede observarse una mínima atrofia residual con o sin áreas de calcificación.
• Laceraciones: Se pueden observar heridas cortantes hechas por bisturí en cualquier zona del cuerpo, especialmente en recién nacidos por cesáreas. La ubicación más frecuente es en el cuero cabelludo y nalgas. Si la laceración es superficial basta con afrontamiento. En el caso de lesiones más profundas y sangrantes es necesario suturar con el material más fino disponible.

Traumatismos osteocartilaginosos

• Caput succedaneum: Es una lesión muy frecuente. Se caracteriza por edema o tumefacción, mal delimitada, que aparece en la zona de la presentación en los partos en cefálica. Dicha tumefacción contiene suero y sangre, se produce por la alta presión que ejerce el útero y las paredes vaginales sobre la presentación. La tumefacción es superficial, por sobre el periostio y puede sobrepasar la línea media y las suturas. No requiere tratamiento especial y se resuelve espontáneamente de 3 a 4 días.

• Cefalohematoma subperióstico: Es una colección subperióstica de sangre que aparece en el cráneo.Su incidencia es de 0,4 a 2,5 % de los recién nacidos vivos. Es producido durante el trabajo de parto o el nacimiento por ruptura de vasos sanguíneos que van desde los huesos al periostio. El trauma repetido de la cabeza fetal contra las paredes de la pelvis materna o el uso de fórceps han sido invocados como causa. Se reconoce fácilmente por su consistencia renitente y por estar limitado al hueso craneal sobre el que se asienta, no sobrepasa las suturas ni fontanelas.La localización más frecuente es sobre uno de los parietales, es más bien raro que afecte a ambos, al occipital y excepcionalmente al frontal. Debido a que el sangramiento es lento, se aprecia mejor entre las 6 y 24 horas después del parto. El cefalohematoma no complicado no requiere tratamiento especial y desaparece entre las 2 semanas y los 3 meses. No debe puncionarse en ningún caso.Excepcionalmente puede producirse un sangramiento masivo que requiera transfusión. La reabsorción de la sangre puede eventualmente producir ictericia importante que debe tratarse con fototerapia.La complicación más frecuente es la fractura de cráneo que aparece en el 5 % de los cefalohematomas y la hemorragia intracraneana. Las fracturas de cráneo en un alto porcentaje son lineales y sin hundimiento. No requieren tratamiento, pero se deben controlar radiológicamente de las 4 a 6 semanas para descartar una fractura expansiva y formación de quistes leptomeníngeos. Las fracturas con hundimiento requieren ser evaluadas por el neurocirujano.

• Cefalohematoma subaponeurótico: El cefalohematoma subaponeurótico se produce en el plano existente entre el periostio y la aponeurosis epicraneal. Puede extenderse ampliamente entre la frente y la nuca, es fluctuante, masivo y se asocia en la mayor parte de los casos a anemia aguda que en ocasiones puede llegar al shock y posteriormente puede producir ictericia intensa. Se asocia frecuentemente a partos complicados o a la aplicación de fórceps. El tratamiento es el de las complicaciones, es decir transfusión en el caso de anemia y shock, fototerapia y recambio sanguíneo si es necesario para el tratamiento de la ictericia.

• Fracturas de la bóveda craneal: Son infrecuentes, debido a que los huesos del cráneo son poco mineralizados al nacer y por lo tanto más compresibles. La separación de los huesos por las suturas permite variar el contorno de la cabeza y facilita el pasaje de esta a través del canal del parto sin producir injurias. Las más frecuentes son las lineales, que como ya se dijo, sólo requieren observación. Las fracturas con hundimiento son producidas por la presión de la cabeza fetal contra la pelvis materna o a consecuencia de la extracción por fórceps. El diagnóstico es radiográfico. Se debe evaluar la presencia de déficit neurológico, fragmentos óseos en el encéfalo o signos de hematoma subdural con hipertensión endocraneana. En el caso de existir alguna de las complicaciones antes descritas, se debe evaluar por un neurocirujano y eventualmente tratar la fractura con levantamiento quirúrgico. En aquellos casos en que no ha sido necesaria la cirugía, la lesión regresa espontáneamente en el plazo aproximado de 3 meses.

• Fractura de clavícula: Es la fractura más frecuente durante el parto, se produce en el 1,8 al 2 % de los recién nacidos vivos. La mayor parte de ellas son en tallo verde, y en un pequeño porcentaje son completas. Se producen por retención de hombros durante el parto, especialmente en recién nacidos grandes para la edad gestacional y en parto en podálica con extensión de brazos. La fractura en tallo verde usualmente es asintomática, y se diagnostica por la aparición del callo de fractura alrededor del séptimo día del nacimiento. La fractura completa produce disminución o ausencia de movimientos del brazo del lado afectado, dolor a la movilización pasiva con llanto y reflejo de Moro incompleto. A la palpación se encuentra una zona irregular y crepitación ósea (signo de la tecla). La extremidad se debe inmovilizar con el codo flexionado y el brazo en abducción por alrededor de 10 días. Las fracturas no desplazadas no requieren tratamiento, ya que se consolidan sin deformidad.

• Fractura de húmero: Al nacimiento, después de la clavícula, el húmero es el hueso que más frecuentemente se fractura. Con la ampliación de las indicaciones de cesárea su incidencia es escasa. El mecanismo más común es la retención de hombros en presentación de vértice o la extensión de los brazos en presentación podálica. La ubicación más frecuente es en la diáfisis. Suele ser en tallo verde y más raramente completa con desviación de fragmentos. Al igual que en el caso de la fractura de clavícula, la fractura en tallo verde sólo se diagnostica por la aparición del callo de fractura. La fractura completa se manifiesta clínicamente por deformación del brazo afectado, ausencia del reflejo de Moro ipsilateral, dolor y crepitación a la palpación. La confirmación diagnóstica es radiológica. El tratamiento consiste en la reducción e inmovilización del brazo afectado en abducción por 2 a 4 semanas. El pronóstico es excelente.

• Fractura de fémur: Menos frecuente que las anteriores, la fractura de fémur es la más común de las fracturas de las extremidades inferiores en el recién nacido. Suele ocurrir en parto de nalgas con encajamiento de hombros o brazos, en el que hay que traccionar de las piernas. Clínicamente se manifiesta por deformidad, ausencia de movimiento y dolor a la movilización pasiva de la extremidad afectada. La radiografía confirma el diagnóstico y el tratamiento se realiza con tracción por 3 a 4 semanas hasta lograr la reducción y consolidación. El pronóstico es bueno.

• Fracturas de columna: Son afortunadamente excepcionales, ya que cuando ocurren son muy graves. Pueden producirse en la distocia de hombros, en el parto de nalgas y más frecuentemente en la rotación con fórceps, en las posiciones occipitotransversas. Cuando ocurren, se asocian a lesión de la médula espinal con edema, hemorragia, desgarro e incluso sección de esta, no pocas veces es la causa de muerte neonatal. Las lesiones medulares se pueden producir con fractura o luxación vertebral, ya que la columna del recién nacido es muy elástica. En presentación cefálica la lesión predominante se produce a nivel cervical superior, en la presentación podálica el punto más vulnerable es a la altura de C6 y C7 y las primeras dorsales. La lesión cervical alta lleva generalmente a la muerte mientras que en la lesión cervical baja se produce cuadriplejía, hiporreflexia, dificultad respiratoria, respiración abdominal, retención urinaria y anestesia. El pronóstico es severo. La mayor parte fallece después del nacimiento.

Traumatismos musculares

• Hematoma del esternocleidomastoideo: El hematoma del esternocleidomastoideo es también llamado tortícolis muscular, tortícolis congénita o fibroma del esternocleidomastoideo (ECM). Aparece en partos en podálica o en aquellos en los que hay hiperextensión del cuello, que puede producir desgarro de las fibras musculares o de la fascia con hematoma, el que al organizarse lleva a la retracción y acortamiento del músculo. Al examen físico se encuentra un aumento de volumen en relación con el tercio inferior del ECM, indoloro, fácilmente visible desde alrededor del 7mo. día de vida, de 1 a 2 cm de diámetro, duro, que provoca rotación de la cabeza hacia el lado afectado con dificultad para girarla hacia el lado opuesto.

La reabsorción del hematoma demora entre 4 a 6 meses. Si el problema persiste hasta los 3 ó 4 años sin solución, se produce una deformidad en la cara por aplanamiento frontal, con prominencia occipital ipsilateral, la clavícula y el hombro homolateral están elevados y la apófisis mastoides es prominente. Un tratamiento precoz y eficaz debe evitar esta evolución hacia la deformidad facial asimétrica y la escoliosis consecutiva.

Traumatismos del sistema nervioso central

Son fundamentalmente hemorragias intracraneales que pueden aparecer junto con fracturas de cráneo. Constituyen uno de los más graves accidentes que pueden presentarse. De acuerdo con el tipo de hemorragia pueden dividirse en hemorragia subaracnoidea, subdural, cerebelosa y epidural.

• Hemorragia subaracnoidea: Es la más frecuente en el período neonatal. En el recién nacido a término es de origen traumático mientras que en el pretérmino, se debe fundamentalmente a la combinación de hipoxia y trauma. Puede asociarse a otras hemorragias como la subdural, epidural, etc., el pronóstico es peor en estos casos. La presentación clínica en el RNT es variable. Generalmente es silente, el RN está asintomático y se constata la presencia de la hemorragia en la ecografía cerebral. En otros casos en que el niño se encuentra bien, aparecen convulsiones a las 24 ó 48 horas después del nacimiento, como única manifestación. El niño puede estar muy bien en el período intercrítico, la evolución es favorable y sin secuelas.Hay hemorragias que comienzan en las primeras horas, con cuadro alternante de depresión e irritabilidad central, al que se agregan convulsiones rebeldes. Estos pacientes pueden desarrollar hidrocefalia, trastornos motores y del desarrollo. El diagnóstico se hace por ecografía encefálica o TAC que permite evaluar la extensión del sangramiento y la aparición de hidrocefalia poshemorrágica. El tratamiento es sintomático y se deben controlar las convulsiones y hacer derivaciones en caso de hidrocefalia.

• Hemorragia subdural: Se ubica sobre los hemisferios cerebrales o en la fosa posterior. Se produce con mayor frecuencia en partos rápidos en primíparas, en partos difíciles con aplicación de fórceps altos o en RN grandes para la edad gestacional. La presentación clínica depende de la cantidad y localización del sangramiento.En el caso del hematoma que se ubica sobre los hemisferios puede ser silente, hacerse clínicamente aparente en los primeros días de vida o no aparecer hasta la 6ta. semana. Cuando aparece precozmente se caracteriza por signos de hipertensión endocraneana en presencia de ictericia y anemia. El hematoma de comienzo tardío se caracteriza por aumento del perímetro cefálico, vómitos, curva ponderal plana, trastornos en el nivel de conciencia y ocasionalmente convulsiones. El diagnóstico definitivo se hace con ecografía encefálica y el tratamiento es conservador. El hematoma de fosa posterior suele coexistir con desgarro del tentorio y de la hoz del cerebro, lo que tiene un alto porcentaje de mortalidad.

• Hemorragia cerebelosa: Es muy infrecuente. Aparece en prematuros sometidos a parto traumático. El curso clínico se caracteriza por apnea progresiva, caída del hematócrito y muerte.
• Hemorragia epidural: Es la más infrecuente. Se caracteriza por anemia progresiva, aumento de la presión intracraneana y síntomas neurológicos focales. El diagnóstico se hace por ECO o TAC y el tratamiento es quirúrgico.

Traumatismos del sistema nervioso periférico

• Parálisis del nervio facial: Es la lesión más frecuente de los nervios periféricos. Incidencia de aproximadamente el 0,25 % de todos los RN. La lesión del nervio es producida por la compresión de este a la salida del agujero estilomastoideo, ya sea por fórceps o por el promontorio sacromaterno durante la rotación de la cabeza. Generalmente es unilateral y se caracteriza clínicamente por imposibilidad o dificultad para cerrar el ojo del lado afectado junto con la desviación de la comisura bucal hacia el lado contralateral cuando el niño llora. El pronóstico es en general bueno. El tratamiento consiste básicamente en proteger la córnea con gotas oftálmicas. Si no hay mejoría en 10 días se debe sospechar la interrupción de la continuidad anatómica del nervio. En el caso de sección completa la parálisis es irreversible y se debe recurrir a la neuroplastia.

• Parálisis del plexo braquial: Es producida por la tracción del plexo braquial durante el parto, lo que causa hemorragia, edema, e incluso desgarro de las raíces nerviosas. La gravedad de la alteración oscila entre los casos leves, por simple compresión, hasta los graves en los que existe arrancamiento de las raíces. Ocurre más frecuentemente en niños grandes, con distocias de hombros o en presentación podálica por dificultades en la extracción de la cabeza. Desde el punto de vista clínico existen varios tipos de parálisis del plexo braquial:

• Parálisis braquial superior o parálisis de Duchenne-Erb: La lesión o trauma se produce en C5 y C6, y es la más frecuente, ya que alcanza el 90 % de todas las parálisis braquiales.Generalmente unilateral, es característica la posición del miembro superior del lado afectado. El brazo está en adducción y rotación interna, el antebrazo en extensión y pronación y la mano en flexión. Esta posición se debe al compromiso del deltoides, braquial anterior, bíceps, supinadores del antebrazo y extensores. Junto con la posición antes descrita hay falta de movilidad espontánea, ausencia de reflejos osteotendinosos y Moro asimétrico. Se trata con inmovilización y posteriormente, después de los 7 días, con ejercicios, para prevenir atrofias y contracturas. El 80 % de los casos se recupera totalmente de 3 a 6 meses. Cuando esto no ocurre es necesaria la exploración quirúrgica.

• Parálisis braquial inferior o de Klumpke: La lesión se produce en C7, C8 y D1. Es menos frecuente, y constituye alrededor del 2 al 3 % del total de las lesiones del plexo. Generalmente se asocia a parálisis braquial superior.Afecta los músculos de la mano y flexores largos de la muñeca, por lo que la flexión de la mano, de los dedos, oposición del pulgar y los movimientos de lateralidad están imposibilitados. La muñeca está caída y los dedos semiabiertos. Cuando se compromete D1 se produce el síndrome de Claude-Bernard Horner que consiste en enoftalmo, miosis y disminución de la apertura palpebral. Se trata con férula y movilización pasiva y frecuente, se recupera alrededor del 40 % en el curso de un año.

• Parálisis diafragmática: Se produce por compromiso del nervio frénico. Con mayor frecuencia es unilateral. Cuando es bilateral es gravísima y requiere de ventilación mecánica. Generalmente se asocia a parálisis braquial. Suele presentarse en la aplicación de fórceps o en el parto en podálica por lesión de C3, C4 y C5. En el período de RN inmediato puede simular un síndrome de dificultad respiratoria. Al examen aparece respiración paradojal, taquipnea y cianosis. La radiografía muestra elevación del hemidiafragma afectado y en la ecografía torácica se aprecia movimiento paradójico, en balanza, del hemidiafragma. El lado sano desciende con la inspiración, mientras que el paralizado se eleva. El tratamiento es ortopédico y el 50 % de los casos evoluciona con recuperación completa en los 3 primeros meses de vida. En algunos casos es necesario efectuar plicatura del diafragma.

Traumatismos de los órganos internos

Pueden existir prácticamente en todos los órganos intraabdominales.Los más frecuentemente afectados son hígado, bazo y suprarrenales.

• Rotura del hígado: Es la víscera intraabdominal que se afecta con más frecuencia, puede producirse rotura con compromiso capsular o sin él. Su incidencia varía entre el 0,9 a 9,6 %, hallado en necropsias. Ocurre en RN grandes, en partos difíciles, especialmente en podálica o en RN asfixiados, en los que la reanimación cardíaca ha sido muy vigorosa y coexiste con hepatomegalia o trastornos de la coagulación.

• Hematoma subcapsular hepático: El RN con hematoma subcapsular suele estar normal los 2 ó 3 primeros días, mientras la sangre se acumula bajo la cápsula hepática. Puede aparecer palidez, taquipnea, taquicardia y hepatomegalia posteriormente con disminución del hematocrito en forma progresiva. En algunos casos la hemorragia se detiene por la presión alcanzada en el espacio capsular mientras que en otras, la cápsula de Glisson se rompe y se produce hemoperitoneo, distensión abdominal, color azulado a nivel inguinal y de escroto y shock hipovolémico. Tanto la radiología como la ecografía de abdomen ayudan al diagnóstico. El tratamiento consiste en transfusiones para corregir el shock, cirugía de urgencia para la reparación de la víscera y vaciamiento del hematoma.

• Rotura del bazo: Es menos frecuente que la del hígado. Aparece en partos traumáticos en niños con esplenomegalia. Los síntomas son similares a los de la rotura hepática, pero se diferencia en que desde el principio la sangre cae al peritoneo, y se produce hipovolemia grave y shock. Si se confirma el diagnóstico con ecografía debe procederse al tratamiento del shock mediante transfusiones de sangre y reparación quirúrgica de la víscera. Si existe peligro vital es recomendable extirpar el bazo.

• Hemorragia suprarrenal: Su frecuencia es del 0,94 % en los partos vaginales. Suele verse en RN grandes. El 90 % es unilateral y se manifiesta por la aparición de una masa en la fosa renal, anemia e hiperbilirrubinemia prolongada. Las calcificaciones aparecen entre 2 y 3 semanas. Los síntomas y signos dependen de la extensión y grado de la hemorragia. Las formas bilaterales son raras y pueden producir shock hemorrágico e insuficiencia suprarrenal secundaria. Muchas veces el diagnóstico es retrospectivo y se hace por la presencia de calcificaciones observadas en estudios radiográficos. El diagnóstico es ecográfico y el tratamiento es conservador con observación y transfusiones en caso necesario.

Traumatismos de los genitales externos

En los partos de nalgas es frecuente observar el hematoma traumático del escroto o de la vulva, que no requieren tratamiento.

Categoría diagnóstica

• Deterioro de la integridad hística. Lesión de la membranas, mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos provocado por traumatismo en el parto.
• Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis, dermis o ambas, provocadas por traumatismo en el parto.
• Deterioro de la movilidad física. Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades provocado por traumatismo en el parto.
• Alteración de la protección. Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.
• Riesgo de lesión. Como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos del RN al pasar por el canal del parto.
• Riesgo de traumatismo. Aumento del riesgo de lesión hística accidental asociado con herida o fracturas provocadas por el traumatismo en el parto.

Acciones de enfermería en el RN con traumatismo en el salón de parto

• Documentarse del tipo de parto, dado por las condiciones del feto o de la madre.

Prepara las condiciones en el salón para la recepción adecuada del paciente con posible trauma al nacer.

• Comunicarle al pediatra que es un parto de riesgo debido a las condiciones del feto.

Realizar los cuidados inmediatos con extrema precaución para evitar el agravamiento de la lesión.

• Explorar al RN para evaluar el tipo de traumatismo que le provocó las condiciones del parto.
• Realizar rayos X para evaluar los daños provocados por el parto.
• Manipular al RN con extrema delicadeza.
• Vigilar estrictamente el estado del RN para descartar cualquier episodio de deterioro e intervenir oportunamente.
• Trasladar al RN para el departamento de neonatología para su observación y estudio de las lesiones.
• Atención en la esfera psicológica de los padres y familiares.

Las incidencias de agresiones físicas que sufre el RN han disminuido de manera considerable durante los últimos años, debido a la evaluación de las dimensiones pelvianas y cefálicas, y a las cesáreas que se efectúan, pero todavía continúa siendo una preocupación por la alta mortalidad que reportan debido a las complicaciones que trae consigo y a las secuelas que pueden dejar durante la evolución del niño.

Fuentes

• Castro López, Frank W. Manual de Enfermería en Neonatología.
• Manual de atención al recién nacido. Métodos.