Úlcera gastroduodenal
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Úlcera gastroduodenal. La digestión ácidopéptica de la mucosa del tubo digestivo abarca el estómago, la primera porción del duodeno, el tercio inferior del esófago, la mucosa gástrica heterotópica y la de los bordes de una gastroyeyunostomía. Sin embargo, las úlceras más allá del bulbo duodenal son infrecuentes. El proceso ulceroso gastroduodenal desde el punto de vista macroscópico consiste en un cráter de bordes elevados por el edema que penetra hasta la capa muscular con convergencia de los pliegues mucosos en la lesión.
Básicamente suelen tener menos de 2 cm de diámetro, lo que ayuda a diferenciarlo con el cáncer gástrico ulcerado que generalmente supera los 4 cm, aunque no es un elemento de certeza a la hora de diferenciarlos pues las lesiones malignas también pueden ser pequeñas. Otros caracteres de benignidad son las paredes casi rectas hacia una base amplia de fondo limpio, a causa de la digestión péptica. Rodríguez-Loeches, cita palabras de Finsterer, donde señala "que la úlcera que se perfora no sangra y la que sangra no se perfora".
Cuadro clínico
En los niños el cuadro clínico (síntomas y signos) de una úlcera péptica perforada, a menudo es olvidado; no se tiene en cuenta porque se puede confundir con una enfermedad asociada conocida. Por lo que se debe sospechar en cualquier niño con un abdomen distendido, timpánico, sin peristaltismo, la rigidez y la contractura pueden estar ausentes, confirmándose por medio de una radiografía simple del abdomen, la que frecuentemente demostrará un neumoperitoneo. En el adulto la clínica de la perforación aguda de una úlcera gastroduodenal, es por lo general inconfundible. De los pacientes más de 75 % refieren que han sido tratados por una úlcera péptica, refiriendo dolor en epigastrio, sensación de acidez o de quemazón retroesternal, náuseas, vómitos y pérdida de peso. En 10 % de estos enfermos el cuadro clínico está dado por la perforación.
Se puede describir la clínica de la perforación de una úlcera gastroduodenal por la presencia de dolor en epigastrio, el cual es repentino y de carácter agudo. La intensidad y duración del dolor guarda relación con la cantidad de líquido gastroduodenal que llega bruscamente a la cavidad abdominal. La salida de este líquido y de aire producen irritación diafragmática con posibilidad de que el dolor se irradie a los hombros. Con la movilización hacia abajo de este contenido gastroduodenal, el dolor se hace más severo, localizándose en fosa ilíaca derecha, simulando una apendicitis aguda. Las náuseas y los vómitos estarán acompañando al dolor, los vómitos son infrecuentes y pueden faltar; señalándose que el paciente se vomita hacia adentro de la cavidad abdominal. En realidad lo que ocurre es una parálisis de la musculatura lisa del estómago, debido a la inflamación del peritoneo visceral, lo que impide que este se contraiga para ocasionar el vómito.
El hallazgo físico más característico en estos pacientes, es la rigidez de la pared abdominal (vientre en tabla). En este período de dolor y presencia del vientre en tabla, se observará que el enfermo tiende a permanecer tranquilo en el lecho, casi rígido, con temor a moverse por el dolor y con las piernas flexionadas. Los síntomas de shock podrán estar presentes, tales como palidez cutánea-mucosa, sudoración, pulso rápido, hipotensión arterial y temperatura corporal normal o subnormal.
El cuadro clínico de la úlcera perforada variará a medida que progresa la peritonitis y cambia de peritonitis química a bacteriana, la cual tiende a establecerse después de 12 a 24 h. Por lo que el cuadro clínico será de una peritonitis generalizada; el dolor será menos intenso, con regurgitaciones más frecuentes, el pulso se hará más taquicárdico y débil. El enfermo estará sediento (por pérdida de líquido), facies hipocrática: ojos hundidos, cara pálida con cejas y sienes cubiertas de sudor, labios, dedos y uñas cianóticas por el aumento del relleno capilar; índice de insuficiencia circulatoria y del retorno del llenado periférico.
En estos pacientes la constipación será completa, con el abdomen distendido, sensible y rígido a la palpación. Silencio abdominal a la auscultación, a la percusión el abdomen será timpánico (acorde con la distensión abdominal) con pérdida de la matidez hepática (signo de Jaubert) por la presencia de aire libre en cavidad abdominal.
Diagnóstico
Cuando los antecedentes de ulcus péptico están presentes con exacerbación de los síntomas semanas o días antes de la perforación, con contractura y rigidez de la pared abdominal, borramiento de la matidez hepática a la percusión; el diagnóstico en más de 90 % de los casos será fácil. Por las radiografías simples del tórax o el abdomen en posición de pie o decúbito supino lateral (posición de Pancoast), podrá confirmarse el diagnóstico de ulcus perforado, revelando gas libre en la cavidad abdominal (signo de Popen). En casi 70 % de los casos este signo está presente.
Bockus acepta que aproximadamente en 90 % de los casos, el neumoperitoneo demostrado radiológicamente es el resultado de una úlcera péptica perforada. La ausencia de gas libre en cavidad peritoneal no excluye el diagnóstico de ulcus perforado pero indica la realización de otros procederes. Por muchos se recomienda la inyección de 200 a 300 cm3 de aire, por medio de una jeringuilla y a través de una sonda gástrica de Levine, que revelará luego de repetir los estudios radiológicos, si existe perforación por presencia de gas libre en cavidad abdominal. Al microscopio la histología de la úlcera gastroduodenal es variable con una mezcla de necrosis activa, inflamación crónica, proliferación fibrovascular y cicatrización.
De la superficie a la base se distinguen una capa de restos necróticos con detritus celulares y neutrófilos, una inflamación inespecífica que le sigue a profundidad, luego un tejido de granulación activo y finalmente una cicatrización con colagenización que penetra la capa muscular. Es característico el engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos de la zona e incluso trombosis de los mismos, alrededor de 5 % de estas úlceras se perforan y el contenido gástrico es vertido dentro de la cavidad peritoneal. Al principio este jugo gástrico no contiene bacterias pero de no resolverse este cuadro quirúrgicamente, se contamina con la consecuente peritonitis aguda.
El aire gástrico se sitúa entre el diafragma y el hígado y este material infectado hace que aparezca un exudado fibrinoso que se convierte en un absceso subfrénico, incluso puede extenderse a la pleura y más raramente las bacterias pueden invadir una tributaria de la vena porta con la producción de múltiples abscesos hepáticos secundarios.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del ulcus péptico perforado con otras entidades del abdomen agudo que lo semejan habrá que realizarlos con:
- Apendicitis.
- Pancreatitis.
- Colecistitis.
- Torsión o inflamación segmentaria del epiplón mayor.
- Oclusión vascular mesentérica.
- Ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal.
Tratamiento
El tratamiento del ulcus duodenal perforado será la operación inmediata, el cual consiste en la sutura de la perforación por medio de 2 o 3 puntos de seda número 0 o 00, abarcando todo el espesor de la pared duodenal y que vayan de borde a borde de la perforación. El cierre simple de la perforación, se debe realizar utilizando un parche de epiplón (sutura y epiploplastia), la cual puede ser con epiplón libre o pediculado. Otros métodos de tratamiento quirúrgico pueden consistir en resección del proceso ulceroso perforativo durante la realización de una pilorotomía, y realizar posteriormente piloroplastia y vaguectomía, o antrectomía con vaguectomía. Estos últimos procedimientos son considerados como cirugía definitiva precoz y la tendencia a utilizarlas como técnicas de tratamiento definitivo en contraposición a la sutura y epiploplastia se basa en brindar una solución integral del problema ulceroso en esta primera instancia operatoria, obligada por la perforación y ser realizada por cirujanos bien entrenados y en pacientes seleccionados.
En la actualidad existen 2 tendencias en el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal perforada que son:
- Sutura y epiploplastia.
- Operación definitiva (cualquiera de sus variantes).
La decisión de cómo proceder, es del cirujano y de su comprobada experiencia; lo que deberá tener en cuenta son ciertos elementos, y entre estos los más importantes y definitorios son: el estado general del paciente y su hemodinamia, y la dificultad técnica para llevar a cabo la operación planeada. Se recomienda realizar sutura y epiploplastia en caso de gravedad del paciente, con más de 12 a 24 h de perforado, gran contaminación de la cavidad abdominal y, lo más importante, inestabilidad hemodinámica que expresa la gran sepsis intraabdominal y la absorción de toxinas que sufre el paciente. En caso contrario es preferible por muchos una cirugía definitiva, pero planificada con sabiduría, escalonadamente. Significa que se debe comenzar por el procedimiento menos agresivo.
Hay quienes optan por la vaguectomía troncular y piroloplastia (cualquier versión) y otros por la sutura y epiploplastia con vaguectomía altamente selectiva. Mención aparte merece la úlcera péptica gástrica perforada, a la cual siempre habrá de resecársele los bordes para biopsia y esperar; pues siendo agresivos se puede condenar al paciente, en el peor de los casos a sufrir anemia crónica. Se citará solo como información el tratamiento médico no quirúrgico de la úlcera péptica perforada, no como valoración terapéutica ya que es más dañino que beneficioso (controversial); si se cree que estar en presencia de un ulcus perforado, la situación será otra: trombosis mesentérica, perforación de un divertículo, cáncer de colon o neoplasia gástrica perforada. En estos casos, quienes abogan por el tratamiento no operatorio lo hacen desde la base de que la perforación ulcerosa es pequeña y el flujo a través de esta suele ser escaso y disminuye por aspiración gástrica.
La tendencia es que se realice el cierre o bloqueo por las vísceras vecinas; señalando, además, que en las primeras horas el derrame es aséptico. Todo esto le permite un control estricto clínico y humoral del paciente y dispuestos siempre a recurrir a la cirugía. Entre las medidas de tratamiento médico no operatorio estarán:
- Calmar el dolor.
- Alimentación solo parenteral.
- Inhibir el estímulo vagal de la secreción mediante el uso de atropina y descompresión nasogástrica por aspiración.
- Hidratación con control (balance) estricto electrolítico.
- Antibioticoterapia de amplio espectro.
- Transfusión sanguínea, si hay anemia por hemorragia asociada.
- Atención de los factores coexistentes, particularmente cardiorrespiratorios.
