Parálisis bilateral de los nervios laríngeos recurrentes
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Paralisis bilateral de los nervios laríngeos recurrentes. Esta afección se debe principalmente a compresión física por hipertrofia de la aurícula izquierda (signo de Ortner), arteria pulmonar dilatada, aneurisma aórtico o una combinación de estos eventos, causando parálisis de las cuerdas vocales.
Etiología
Aunque la causa más frecuente es un traumatismo o una neuritis aguda, suele ser de comienzo brusco.
Manifestaciones clínicas
Inicialmente, las cuerdas vocales están en posición paramedia o intermedia, padeciendo síntomas de disfonía intensa con permeabilidad adecuada de la vía aérea. La aspiración llega a constituir un problema en los pacientes ancianos.
Durante un cierto período de tiempo, las cuerdas vocales se desplazan de modo gradual hacia la línea media, con la consiguiente mejoría de la voz y aumento de la disnea, tanto esta última como el estridor inspiratorio, empeoran extraordinariamente por el esfuerzo.
Puede presentarse obstrucción laríngea aguda en las fases finales cuando una infección respiratoria superior se superpone a la parálisis laríngea.
Diagnóstico
La exploración revela inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales, cuya posición variará según el tiempo que haya transcurrido desde el comienzo de la parálisis, en los casos de parálisis de larga duración, se observa solo una hendidura elíptica en la vía aérea entre las cuerdas vocales membranosas que se ensanchan durante la inspiración.
Está indicada la laringoscopía directa para establecer el grado de movilidad de las articulaciones cricotiroideas con una finalidad pronóstica.
Pronóstico
En muchos casos de origen no traumático, es posible la recuperación funcional espontánea de una o de ambas cuerdas vocales. Dicha recuperación es menos probable después de un traumatismo quirúrgico o de lesiones graves del cuello. Muchos pacientes afectos de parálisis bilateral evolucionarán hacia una fase sintomática de obstrucción glótica, salvo en el caso de que se recupere una de las cuerdas vocales.
El tiempo requerido para que aparezca una disnea intensa debida a una posición media bilateral puede variar desde unos días hasta veinte años. En general, la parálisis después de tiroidectomía, se presenta en aquellos casos en los cuales transcurre un período de tiempo más prolongado antes de que la obstrucción laríngea se vaya haciendo más intensa.
Tratamiento
El tratamiento variará según la sintomatología, pero debe dirigirse, ante todo, al alivio de la disnea. Cualquier procedimiento para mejorar la voz ocasionará un estrechamiento de la glotis, lo que supone un peligro a causa de un posible estrechamiento espontáneo ulterior; por consiguiente, la rehabilitación de la disfonía tiene una importancia secundaria.
Para alivio de la disnea se requerirá, en general, una traqueostomía como procedimiento inicial: la terapéutica ulterior dependerá de tres factores: a) La duración de la parálisis. b) La movilidad de las articulaciones cricoaritenoideas. c) Las posibilidades de recuperación.
Los pacientes que presentan una posibilidad de recuperación espontánea, deben ser observados por lo menos durante seis meses antes de practicar cualquier otro procedimiento que no sea la traqueostomía. En los pacientes que presentan parálisis bilateral persistente y una vía aérea inadecuada, cabe instituir varias formas de tratamiento
- Una traqueostomía permanente.
- Una traqueostomía permanente usando una cánula valvulada (por ejemplo, la cánula de Kistner).
- Neurólisis de un nervio laríngeo externo.
- Ensanchamiento quirúrgico de la glotis, en general por alguna forma de aritenoidectomía.
El tratamiento de una traqueostomía permanente sin terapéutica ulterior, está indicado en enfermos afectos de un proceso letal o en los pacientes ancianos y debilitados que es improbable que toleren la glotis necesariamente insuficiente que produce la corrección quirúrgica.
La traqueostomía valvulada es valiosa en pacientes que precisan hacer un uso continuado de una buena voz, en pacientes que rehúsan la intervención quirúrgica o, como medida temporal, cuando puede esperarse todavía la recuperación.
La neurólisis del nervio laríngeo externo ha sido discutida por Tschiassny. Seccionando este nervio, se pretende que la cuerda en posición media se desplace en sentido lateral a la posición intermedia, ya que la abertura de la glotis a esta posición es un movimiento pasivo. La parálisis de un músculo cricotiroideo originará un ensanchamiento de la glotis de hasta 3 mm.
La ventaja del procedimiento estriba en su simplicidad en comparación con la aritenoidopexia y en que evita las complicaciones de esta operación, entre las cuales se incluye el ensanchamiento excesivo de la glotis. Deben practicarse las pruebas pronóstica antes de proceder a la neurólisis.
- Debe establecerse la movilidad de la articulación cricoaritenoidea.
- Puede paralizarse temporalmente el músculo cricotiroideo, infiltrándolo con anestesia local. La posición que adopte la cuerda indicará el grado de mejoría que cabe esperar.
El éxito de este procedimiento queda limitado por el nivel de fibrosis de la musculatura denervada y por el grado de limitación del movimiento de la articulación cricoaritenoidea. El ensanchamiento quirúrgico de la glotis para la disnea debida a parálisis bilateral del nervio recurrente, está indicada cuando:
- La parálisis se prolonga ya desde hace de seis a ocho meses y no es evidente la recuperación.
- La causa de la parálisis deja escasas posibilidades de recuperación.
- Las articulaciones cricoaritenoideas están fijas.
- La parálisis temporal de un músculo cricoaritenoideo no consigue una vía aérea adecuada.
Fuentes
- John Jacob Ballenger. Enfermedades de la nariz, garganta y oído (en línea). Tomo 1 Pág. 492. Edición Revolucionaria. La Habana. Cuba. 1981.
- Información sobre Parálisis bilateral de los nervios laríngeos recurrentes (en línea). Consultado: 10 de agosto de 2014. Disponible en: www.es.wikipedia.org
