Sustitución de los catéter para el abordaje venoso profundo
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Sustitución de los catéter para el abordaje venoso profundo. La canalización vascular venosa o arterial con propósitos clínicos, fue descrita por primera vez a principios de los años 50, siendo actualmente una de las técnicas más comunes en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, como paso esencial para la utilización de gran variedad de técnicas de monitorización y tratamiento.
El advenimiento de los catéteres venosos centrales ha jugado un papel significativo en la medicina moderna. Las intervenciones médicas y quirúrgicas necesarias en el paciente con problemas graves que acude a los servicios de urgencias y otras intervenciones complejas tales como trasplante de médula ósea y de órganos, cirugía cardiovascular, abdominal y de trauma, nutrición parenteral, medicamentos parenterales, monitoría hemodinámica y hemodiálisis, entre otras, no serían posibles sin el uso de los catéteres venosos centrales (CVC).
A pesar de ser un procedimiento de amplia utilización en la actualidad, la implantación de un CVC implica un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad para todos los pacientes y en todas las edades.
Sumario
Abordaje venoso profundo
El abordaje venoso profundo (AVP) es uno de los procedimientos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en las salas de emergencia como en las unidades de cuidados intermedios e intensivos. Por lo general, lo realizan médicos residentes y especialistas, y aun en manos expertas puede estar asociado a fallos y complicaciones. La necesidad de abordar una vena profunda obedece a varias razones: aportar fluidos y medicamentos cuando no hay o se ha agotado el capital venoso periférico, para administrar drogas vasoactivas o soluciones irritativas, para la nutrición parenteral con soluciones hiperosmolares, para implantar marcapasos, para el monitoreo de la presión venosa central (PVC), el monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de Swan-Ganz, el monitoreo metabólico cerebral y para realizar técnicas de depuración extrarrenal. Las venas profundas habitualmente abordadas son las yugulares internas, las subclavias y, en recién nacidos, lactantes y transicionales, las femorales.
La catetrización de las venas centrales forma parte de las medidas terapéuticas de la práctica clínica diaria tanto en las unidades de cuidado intensivo como en los servicios de hospitalización y ambulatorio, de pediatría y adultos.
La introducción del catéter venoso central (CVC) ha significado un gran avance en la medicina moderna y su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos especializados. Se utiliza para la monitoria hemodinámica, hemodiálisis, el soporte metabólico y nutricional, la administración de líquidos, sangre y derivados, quimioterapia y antibióticoterapia prolongada, entre otros.
En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 150 millones de catéteres intravasculares y en las unidades de cuidado intensivo (UCI) se registran al año 15 millones días catéter. Partiendo de que el promedio de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) es 5,3 por mil días catéter en las UCI, ocurren aproximadamente 80.000 BRC al año en ese país y 250.000 casos en el total de pacientes con CVC. La mortalidad atribuida a esta complicación puede llegar a ser 35% y el costo estimado por BRC alcanza los US $56.000, puesto que incide en la estancia y en los costos de hospitalización y terapia antibiótica. Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial incrementa significativamente en pacientes con CVC.
El catéter central de inserción periférica (PICC, por su sigla en inglés), se utiliza especialmente en las unidades de recién nacidos. Es un catéter de silicona diseñado para ser insertado por el personal de enfermería con capacitación especial.
El sitio anatómico de inserción influye en el riesgo de BRC y de flebitis, debido especialmente a la densidad de la flora local de la piel. Estudios sugieren, que en adultos, se debe optar, en primera instancia por las venas superiores, subclavias y yugulares, debido a la colonización relativa mente alta de la zona inguinal y a que los catéteres femorales presentan mayor riesgo de trombosis venosa profunda que las vías superiores. Sin embargo, se ha demostrado que en pacientes pediátricos los catéteres femorales tienen una baja incidencia de complicaciones mecánicas y podrían tener una frecuencia equivalente de infección que los CVC insertados en las yugulares y subclavias. A pesar del incremento del riesgo de complicaciones mecánicas con la utilización de la vía subclavia, el CDC recomienda su elección aunque sugieren que su inserción se haga bajo visión fluoroscópica con el fin de brindar mayor seguridad en el procedimiento y disminuir los factores de riesgo.
Pese a que la experiencia con estos catéteres vasculares, que cumple más 50 años, aún se buscan y aplican nuevos métodos que permitan prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones relacionadas. Se sabe que la inserción de accesos venosos centrales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc.), e infecciosas, locales o sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemia, entre otras, es necesario la utilización de este, cuando no hay o se ha agotado el capital venoso periférico, para aportar fluidos, medicamentos, administrar drogas vasoactivas o soluciones irritativas, para la nutrición parenteral con soluciones hiperosmolares.
Utilización de bránula y catéter unbilical en la cateterización de venas profunda
Teniendo en cuenta el déficit de catéter venoso central en los cuerpos de emergencia pediátricas y salas de terapia intermedias e intensiva en Cuba se tubo la idea de sustituirlo por el uso de una bránula y un catéter umbilical por vía percutánea.
Con el empleo de esta técnica se evita la disección venosa, impidiendo los riesgos que esta trae consigo, así mismo evita la sección del catéter durante su introducción y retiro y lesiones de tejidos adyacentes, además la utilización de estos dispositivos resultan ser más económicos.
Se utilizarán bránulas de 16 o 14 mm y catéter umbilical de 3 o 3,5 mm respectivamente, mango y hoja de bisturí, cazoleta para antiséptico seda trenzada de 000 y 0000 con aguja curva, gasas estériles, dos jeringas de 10 ml y dos de 5 ml, férula y vendas para inmovilización de miembros, una ampolla de anestesia local, dos ampollas de suero fisiológico, paño verde fenestrado, mascarilla, gorro y guantes, una bata estéril.
Instrucciones para la introducción y técnica de tunelización vía femoral.
- Una explicación detallada del procedimiento debería ser dada al paciente y familiares antes de la introducción del catéter.
- Se coloca al paciente en posición horizontal en un plano rígido con la pierna en flexión formando un ángulo de 900 .
- Preparar la región elegida (punto de punción, trayecto de tunelización, punto previsto de la emergencia cutánea del catéter) de forma estéril y aséptica.
- Hacer una anestesia local en el punto de punción.
- Practicar una pequeña incisión cutánea en el punto de entrada del catéter para facilitar su manipulación en el momento de la tunelización.
- La tunelización se realiza haciendo pasar juntas, bajo la piel, la cánula y la aguja de la bránula, desde el punto de salida cutáneo hasta el punto de entrada inicial del catéter en el mismo sitio donde se ha practicado la incisión. Se realiza la punción venosa con la branula, previamente montada sobre una jeringa con suero fisiológico. El reflujo sanguíneo indica que nos encontramos a la luz de la vena.
- Sin retirar la cánula corta, se retira la aguja. Para evitar toda pérdida de sangre o cualquier entrada de aire, tapar con el dedo el embase de la cánula.
- El catéter umbilical se introduce a través de la cánula partiendo de su extremidad distal.
- Se retira la cánula y se fija al extremo proximal del catéter.
- El catéter se fija a la piel mediante suturas o con esparadrapo después de recubrir con apósitos la incisión.
Ventajas
- Menos probable que requiera anestesia general.
- Al no ligar el vaso, puede ser reutilizable.
- Disminuye la posibilidad de infección de la herida.
- Inserción más rápida del catéter.
- Evita la sección del catéter durante su introducción y retiro.
- Evita lesiones de tejidos adyacentes.
- Facilita su fijación a la piel, favoreciendo los cuidados de enfermería.
Inconvenientes
- Es una técnica a ciegas.
- Aumenta el riesgo de daño en los órganos adyacentes.
- Los inconvenientes del catéter femoral en la medición de la P.V.C.
Fuente
Tomado de un trabajo realizado por el Doctor en Ciencias Médicas y especialista en pediatría Dto. Reídle Perdomo Matos.
