Tirotoxicosis
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Tirotoxicosis. Es un estado hipermetabólico (función del metabolismo aumentada), que se manifiesta conjuntamente a una serie de trastornos clínicos causados por el aumento de la concentración libre de las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) en sangre, las cuáles controlan el metabolismo del cuerpo.
Sumario
Definición
La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de función tiroidea.
No obstante, su origen más frecuente es el aumento de la función de la glándula tiroides, por eso es común que a la tirotoxicosis se le llame hipertiroidismo.
Sin embargo hay casos donde el aumento de las hormonas circulantes no se relaciona con una hiperfunción de la glándula, sino que esta puede ser causa de la liberación de hormona almacenada preformada o de una causa fuera del tiroides. Estrictamente el hipertiroidismo es la causa más común de tirotoxicosis pero no la única.
Etiología
Hipertiroidismo primario
- Hiperplasia difusa del tiroides asociada con Enfermedad de Gaves
- Bocio multinodular tóxico
- Adenoma tiroideo tóxico
- Metástasis funcionante de cáncer de tiroides
- Mutación activadora del receptor de TSH
- Estruma ovárico
- Fenómeno de Jod Basedow
Hipertiroidismo secundario
- Adenoma hipofisario secretor de TSH
- Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea
- Tumores secretores de la gonadotropina coriónica humana
- Tirotoxicosis gravídi
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
- Tiroiditis subaguda
- Tiroiditis silente
- Destrucción tiroidea(Radiación, Amiodarona, Infarto de adenoma)
- Tirotoxicosis ficticia
Síntomas
Las manifestaciones clínicas son variadas y originadas por el estado hiper metabólico y aumento de la actividad del sistema nervioso simpático. Es frecuente que la enfermedad se manifieste por inquietud, irritabilidad, nerviosismo, fatiga fácil (especialmente al final del día), y perdida inexplicable de peso a pesar de que el paciente tiene un apetito voraz.
También se puede presentar sudoración excesiva o intolerancia al calor, y movimientos rápidos con incoordinación que puede variar desde el temblor fino hasta el grueso. Otros síntomas que pueden presentarse, pero que son menos comunes son: dificultad para enfocar los ojos, presión por el bocio, diarrea o taquicardia irregular.
Es frecuente que al atender a un paciente, éste se encuentre con la piel caliente y húmeda y las manos sudorosas. También sus movimientos son rápidos e incluso el habla. A la palpación puede sentirse un bocio difuso nodular con estremecimiento o soplo sobre de él. Los ojos son brillantes, puede haber mirada fija y en ocasiones edema prioritario y por lo general retardo palpebral, falta de acomodación, exoftalmos e incluso diplopía. El cabello y la piel son delgados y de textura sedosa. Es común que haya angiomas aracneos y ginecomastía.
En lo que respecta al sistema cardiovascular, encontramos taquicardia especialmente durante el sueño, a fibrilación auricular paroxística e insuficiencia congestiva de tipo "gasto alto". El prolapso de la válvula mitral es más alto que en la población general. En ocasiones se escucha un soplo sistólico pulmonar rudo (soplo de Means).
Hay como características comunes desgaste de músculos y huesos (osteoporosis), especialmente en la tirotoxicosis de larga duración.
En caso de que se presente nauseas, vómitos e incluso fiebre e ictericia el pronóstico es malo.
No pocas veces se encuentran alteraciones mentales, que varían de la risa al delirio y agotamiento que progresa hasta la depresión grave. El exoftalmo grave o maligno se acompaña a veces en tumefacción simétrica localizada, bilateral dura, sin fóvea (mixedema pretibial) en la tibia y en dorso del pie (dermopatía infiltrativa). También puede haber onicólisis (separación de las uñas de los dedos).
La "TEMPESTAD TIROIDEA" rara vez se ve hoy en día, y es una forma extrema de tirotoxicosis que puede ocurrir después de cirugía de tiroides, estrés o la administración de yodo radiactivo y se manifiesta por delirio notable, taquicardia grave, vómitos, diarreas, deshidratación y, en muchos casos fiebre muy alta. La mortalidad es elevada.
Diagnóstico
Por laboratorio encontramos elevada T4, la captación de yodo radiactivo y de resina T3. La captación de yodo radiactivo está elevada y no puede suprimirse con la administración de T3. En el bocio nodular tóxico, una captación elevada de yodo radiactivo en el nódulo puede establecer el diagnóstico si se combina con T4 o T3 elevada y TSH baja.
En la enfermedad de Graves hay con frecuencia inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (IET) en suero y las pruebas para anticuerpos antitiroideos (antimicrosómicos y antitiroglobulina) también son positivas. Radiológicamente se encuentran alteraciones esqueléticas que incluyen desmineralización difusa o, en ocasiones alteraciones por reabsorción (osteítis). También puede haber osteoartropatía, en especial en las manos (acropaquía). En la oftalmopatía de Graves los estudios TC o IRM de la órbita muestran tumefacción de los músculos extraoculares.
Tratamientos y recomendaciones
El tratamiento tiene por objetivo el detener la secreción excesiva de hormona tiroidea, y se dispone de tres métodos para lograrlo:
- 1) Tratamiento médico a base de tioureas, yodo, propanolol.
- 2) Quirúrgico: tiroidectomía subtotal.
- 3) Ablación de la glándula con yodo radiactivo.
Hasta la fecha se discute sobre cual de los tres métodos es el de elección, aunque se acepta más ampliamente la tiroidectomia subtotal después de una preparación adecuada. Lo cierto es que el tratamiento dependerá de cada paciente, tomando en cuenta la edad, la historia, el deseo de reproducción. Así como el tamaño de la glándula, ya que si está muy grande hay que pensar en una tiroidectomia subtotal.
Uso preoperatorio de tiouracilo y fármacos similares: Propiltiuracilo.- Es el menos tóxico, disminuye T4 y se requiere de 4 a 6 semanas para normalizar T4. En casos graves de administra de 100 a 200 mg cuatro veces al día. Metamizol (Tapazole): La dosis promedio es de 10 a 15 mg cada ocho horas. Uso preoperatorio de yodo: 5 a 10 gotas de solución fuerte de yodo (Lugol) o solución saturada de yoduro de potasio. Propanolol: Puede utilizarse como fármaco único para la preparación preoperatoria de pacientes en dosis de 80 a 240 mg diarios. Es la forma más rápida de anular algunas de las manifestaciones tóxicas de la enfermedad mediadas al parecer por catecolaminas. No debe de emplearse en enfermos con asma bronquial.
